El principio de incertidumbre

El principio de incertidumbre

“Parece ser una ley general de la Naturaleza que

no podemos determinar la posición y la velocidad

con precisión arbitraria”

Werner Karl Heisenberg (1927)

Meditabundo, camina con lentitud hacia la Unidad de Cuidados Intensivos. No mira en su derredor, las figuras pasan anodinas; está sumergido en lucubraciones y desechando diagnósticos a cada paso. La percepción es que exprime sus conocimientos, y recurre como una baraja que se desgrana a los casos anecdóticos; habiendo “surfeado” el internet hasta el cansancio. Como una sombra, lo sigue por el pasillo la sensación de fracaso.

Acude a su mente el viejo adagio de los años de residente: “Cuando oigas trotar algo a tu espalda, piensa en caballos, no en cebras”. Pero no sonríe, la situación lo rebasa. En breve se enfrentará a un escuadrón de galenos, todos inquietos y asertivos, que aguardan una orden terminante. Han recorrido un laberinto de estudios e imágenes, como si se tratara de un árbol que despliega ramificaciones más tortuosas en cada trazo. Allá en el fondo, un cuerpo que no habla pero que respira y siente, se inclina ominosamente hacia el abismo.

Dos bastiones que subyacen al proceso diagnóstico son los principios de fisiopatología (qué dictan las funciones, sus mecanismos y sus alteraciones) y el acervo diferencial (qué síntomas y signos convergen o divergen en varias entidades nosológicas). Como puede inferirse, el proceso se somete indefectiblemente a la ley de probabilidades.

En muchos casos, la elaboración hipotética es relativamente lineal: un número de síntomas se traduce en signos clínicos discernibles, éstos a su vez pueden ser verificados por mediciones o modificaciones estructurales accesibles mediante imágenes. Así, se obtiene perentoriamente un cúmulo de resultados que coinciden con un síndrome o mejor aún, una enfermedad que tiene un tratamiento aceptado por verificación estadística e idealmente, asentado en consensos o normativas terapéuticas.

La incertidumbre dura quizá unos días si se requieren cultivos o exámenes cuya realización no está a la mano, pero eventualmente el médico aparece esgrimiendo la antorcha de lo verosímil y la tormenta pasa. Desde luego, mientras más experiencia y ratificación científica, más oportuno y atinado el desenlace.

Otro panorama muy distinto se yergue cuando poco tiene coherencia y la biología o el desatino dictan la sentencia. Suben o bajan las cifras, los marcadores pierden estabilidad y no hay cultivo o antígeno que muestre las fauces. Los elementos que sugieren un diagnóstico están deslindados de la sintomatología, los signos ominosos crecen o reinciden, y el paciente va perdiendo la batalla, como un ángel caído ante los ojos atónitos e imponentes de sus congéneres.

Una serie de datos en apariencia inconexos describe el escenario: Las cifras de albúmina caen (por desgaste), la función renal se entorpece (por la sobrecarga de proteínas en juego), se consumen los mecanismos de defensa, se elevan los triglicéridos (por inhibición inflamatoria de la lipasa de lipoproteínas), falla el hígado (hechicero bioquímico del cuerpo),  se alteran las pruebas de coagulación (por consumo o bloqueo de sus factores) y, arrastrado por tales fichas de dominó, el paciente cae abatido en un torbellino de intuiciones.

Es plausible que el consenso de pares sirva para encontrar avenidas de discernimiento y entonces, como avizora nuestro protagonista, lo inminente es sentarse a dialogar, deshojar margaritas y asestar un golpe decisivo, aunque sea el patólogo – y nadie más – el que despeje al final la bruma.

La Medicina no es una ciencia exacta y como tal, dista de responder a principios matemáticos, ecuaciones o silogismos.

En el complejísimo entramado de la vida nos topamos con organismos cuyo poder de replicación es exponencialmente superior al nuestro, y que están en todas partes, esperando para anidar en un hospedero indefenso o sensible. Contra ello, nuestros recursos (sistema inmune innato o adquirido, barreras epiteliales) son limitados, y la capacidad del cuerpo para tolerar los insultos ambientales está dictada por el bagaje genético, nuestra integridad física (ejercicio y nutrición) y, muy estrictamente, por la edad. Así que estamos en franca desventaja.

Como resulta obvio, las vacunas, los antibióticos y, ante todo, el mejoramiento de las condiciones higiénicas han inclinado la balanza a nuestro favor; pero nunca podremos ganar la guerra. El cuerpo humano es frágil aunque las trincheras sociales y económicas lo protejan.

Quizá la viñeta que reproduzco aquí transmita un mensaje pesimista. Lo cierto es que, de una forma o de otra, los doctores enfrentamos a diario esta incertidumbre, cargada en menor o mayor cuantía con afecto y zozobra. No podemos claudicar, porque las batallas prosiguen. Y en el esporádico remanso que da un triunfo terapéutico, cuando la muerte se gira de espaldas y se aleja – siempre amenazando con retornar –, desmontamos y miramos sin prisa el horizonte, solos ante la inmensidad de la naturaleza.

 

Algunas referencias para lo anecdótico.

  1. La ley de Sutton en Medicina en: David A. Rytand. Sutton’s or Dock’s law. New Engl J Med 1980; 302: 972. (Carta al Editor).

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM198004243021726

  1. M. Thorburn, “Occam’s razor“, Mind, 24, pp. 287–288, 1915.
  2. La cita mencionada en inglés es: “When you hear hoofbeats behind you, think horses, not zebras”.
  3. Willie Sutton with Edward Linn, Where the Money Was: The Memoirs of a Bank Robber (New York, New York: Broadway Books, 2004).
  4. Samuel Shem. The house of God. Berkley, 2010.
  5. La fórmula de Heisenberg, fundamental en la física cuántica, se lee:                 Δψp Δψq ≥ ℏ/2
Advertisements

Perder el sextante

Give you delusions of grandeur and evil eye

Give you the idea that you’re too good to die

Then they bury you from your head to your feet

From the disease of conceit.

Bob Dylan (1989)

 arrogant doctor

El sol asoma tímidamente entre el neblumo a pocos grados sobre cero. Desde mi consultorio, aprecio la perspectiva, no sólo de las montañas, sino de tres décadas de interrogar pacientes, escuchar sus vicisitudes y temores, acaso hacer lo mejor que puedo para mitigarlos.

Este último me cuenta cómo ha pasado por un médico internista y un nefrólogo por un dolor “que pulsa”. Localizado en la región lumbar, lo hace despertar con rigidez y fatiga, sin fiebre u otros síntomas. Ya recibió antibióticos y antiespasmódicos, trae consigo un ultrasonido renal y se desistió del rumbo cuando le programaron una tomografía con contraste que excede su presupuesto.

En ambos casos, mi sospecha se confirma: no hubo tiempo suficiente, el interrogatorio se basó en apreciaciones superficiales y la exploración física fue de prisa y sin interés. No hay peor sombra en la clínica que la enfermedad del engreimiento.

Cuando un médico asume que lo “ha visto todo” y pasa por alto la frescura y disposición para la escucha que merece todo paciente, transgrede el umbral de la iatrogenia. Deja de observar, pierde la paciencia que se requiere para descifrar, para articular diferencias, y para hilvanar un diagnóstico que anticipa su debida confirmación.

Por supuesto, la “buena fe” no sirve – ni de excusa – cuando no se respalda con disponibilidad y conocimientos. La medicina es un arte cuando se esgrime con finura y sofisticación, pero en ausencia de habilidades y rigor metodológico, se convierte en un pegote, por muy arrogante o experimentado que sea su ejecutor.

Con el advenimiento de la era tecnológica, los doctores estamos compelidos (a veces constreñidos) a surcar la red virtual para indagar acerca de signos ocultos, enfermedades que desconocemos o tratamientos que escapan a nuestro bagaje. La avalancha de revistas, libros, notas de congresos y comunicaciones rápidas que se producen mensualmente, la mayoría en inglés, con una buena contribución de artículos en chino, español y francés, hace imposible estar al día.

Más aún, a medida que envejecemos, nuestros intereses se restringen y nuestras capacidades se ralentizan, lo que se traduce en un desconocimiento de facto. Acudimos a reuniones científicas pero carecemos del sentido de asombro que nos causaba un hallazgo o un cambio de rumbo al despuntar en nuestra especialidad. Mucha agua ha transcurrido bajo el puente para que nos deslumbre cualquier destello.

Pero hacernos viejos no justifica que dejemos de precisar o interesarnos por la narrativa del padecimiento. Cada paciente cuenta una historia diferente. Que en el andamiaje nosológico termine por asimilarse a otros relatos, que coincida semiológicamente con aquello que hemos tratado hasta la saciedad o que ya no represente en principio un reto, no valida la falta de atención.

Siempre (o casi siempre, para no caer en tautologías) que recibo un enfermo – conocido o no – lo saludo cordialmente, le ofrezco mi tiempo, lo miro a los ojos y me reclino a escuchar y orientar su crónica procurando interrumpir sólo para dar un giro de precisión o clarificación a sus malestares o sospechas. Lo siguiente es acoplar una semblanza personal y familiar lo más meticulosa posible, sin derrapar en términos médicos que distraigan su atención (y que con frecuencia sólo sirven cometidos narcisistas). Por último, antes de pasar a mi sala de exploración, rastreo qué órganos o funciones han sido afectadas por su dolencia y reviso los exámenes o imágenes que me aporta como garante de su evolución. Tengo a la mano recursos como el oxímetro de pulso, las tiras reactivas y otros artilugios que alargan mis sentidos o los hacen más exactos. Hipótesis, análisis y prueba de nulidad. Nada menos.

A quien no haya ejercitado la práctica clínica, esta rutina le puede parecer ingenua y aburrida. Pero es el único aval de que se ha establecido una relación de confianza, guiada por el interés de restituir el bienestar del enfermo en sus términos, respetando su predicamento y haciendo caso omiso de los numerosos distractores que perturban el vínculo terapéutico. Me refiero a lo pecuniario, lo egocentrista, lo banal e incluso lo sexual, desafortunada y ordinariamente.

Sin pecar de purista, en un país donde las leyes distan de ser acatadas, la consulta médica puede trastocarse en una fuente despreciable de gratificaciones. Por un lado, el médico con su poder tácito puede conducir al paciente por derroteros que no buscan su bienestar sino la complacencia con sus necesidades o su prestigio. En contraparte – y con mucho inconscientemente – el enfermo puede seducir al galeno para que llene sus expectativas y use la sintomatología para obtener ganancia secundaria.

Todo nexo humano está sujeto a las veleidades e impulsos que caracterizan nuestro deseo inconsciente. Mucho más si está en juego la fragilidad, la salud o la vida misma.

Hace ya varios lustros que juramos no hacer daño. Prometimos además no anteponer nuestros intereses a los del paciente. Desdeñamos el enriquecimiento ilícito, la abulia y la indiferencia. Aseguramos que seguiríamos el ejemplo de nuestro maestros, con denuedo y humildad. Dejaríamos que el prestigio nos bañara sin envilecernos. Ante todo, que trataríamos de que la soberbia no nos cegara o que nos moviera a inclinaciones perversas.

Veo con desilusión que tales juramentos son cada día más precarios. Que las empresas de seguros, asistencia, imagen y medicamentos han tomado el control. Que tenemos cada día menos confianza en nuestras destrezas y sentido común. Que a cuento de las normas, criterios e iniciativas por consenso, preferimos no comulgar con el lenguaje del enfermo sino con el status quo.

De acuerdo, la medicina no es una ocupación romántica, para ensoñar e inventar soluciones. Se apoya en la ciencia, la evaluación estadística y la eficiencia de resultados.¡Ah! Pero surgió para y por los seres humanos, como tal debe mantenerse humanitaria y en un sentido más amplio, humanista.

De otra suerte, tendremos un poder deslindado de la templanza, de la confirmación de pares, que se sanciona a sí mismo y que deglute – de la cola hacia delante – cada vez que se ejerce.

Ningún enfermo tiene porqué sufrir más de lo que su padecimiento le depara. Estamos para hacer el bien; y cuando eso no es posible, nuestra obligación moral es consultar a quien más sabe, aceptar nuestra insuficiencia y recular antes de causarle más perjuicios.

 

 

La falsa intimidad

La falsa intimidad

La foto más reciente en su muro es decepcionante, aunque la esperaba. Gabriel había advertido que no estaba seguro, que decidiría antes de su viaje a Europa. Ahí está, desfigurada por las lágrimas, la imagen  del encuentro festivo que Lorena temía. Se sumerge entre las sábanas, abrazando un peluche, sin ganas de hablar con nadie pero deseosa de recibir las llamadas de Verónica y Diana, que seguramente están reuniendo fuerzas para digerir el chisme.

La fotografía tiene ya veintitrés “likes” a pocas horas de haberla subido. No quiere saber quienes, pero se retuerce de curiosidad.

– ¿Habrán aprobado sus amigas esta horrenda deslealtad?

Tan sólo hace tres días todas chateaban con emoción por la fiesta.

– Si a Gabriel se le hace tarde, yo pasó por ti – escribió Andrea.

– La muy hipócrita – piensa Lorena, y deja escapar un sollozo.

Suena su móvil, el tono revela que es Elsa; prefiere no alcanzarlo y dejar que el zumbido se agote. Unos minutos después, el tintineo anuncia a Diana. Se estira y alcanza el LG sobre el buró, ahora llora con más aflicción.

– Di-diana – atina, entre gimoteos.

En el otro extremo, Diana no sabe qué articular. Por fin, le dice:       – Abre de nuevo el chat, amiga. Queremos hablar contigo.

– Oquei – responde. – Enseguida les marco.

La escena anterior describe la naturaleza del trato a que nos hemos visto sometidos por la era virtual. Miradas especulares, mensajes fragmentarios, voces efímeras.

La pantalla es la compañera “real”. A través de ella se confiesan las verdades, se trazan vínculos y se forjan identidades que pueden maquillarse o reemplazarse según convenga. Facebook es el historial académico, personal o criminal de acuerdo al uso que pueda dársele.

Los sentimientos no se comunican en privado, cara a cara, se escriben, se aúnan a vídeos o paisajes; son pensamientos destinados a quien los lea de buen grado, pero sin genuino interlocutor. ¿Porqué habría de importar?; el aviso quedó ahí, etéreo, aguardando a quien lo aprehenda o lo apruebe. Después se perderá, colgado en el muro de lo momentáneo.

Si bien las redes sociales facilitan la divulgación de conocimiento y acercan las noticias, tanto como sirven propósitos mercantiles o para recuperar amistades que tropezaron en el tiempo, lo cierto es que nos hacen creer que tocamos lo intangible. Nadie está ahí y no obstante están todos los que se anhelan, potencialmente. Sus comentarios son la rémora que se anticipa; la marca de reciprocidad, la confirmación de que no estamos solos. Menuda falacia si necesitamos ser verificados en un shot o una idea prestada, si ya no nos otorgamos el espacio para escuchar, intercambiar guiños o adivinar las muecas. Si ver al otro es a destiempo, bajo el ángulo que inventa o enmarcado en el relato que pretende destacar. ¿Dónde quedaron los titubeos, las insinuaciones o los soliloquios? ¿Dónde las frases entrecortadas, la sonrisa de timidez, el brillo fugaz de los ojos?

Pareciera que la constatación prevalece sobre el diálogo y que usamos a los demás como prolongaciones narcisistas más que contrapartes emocionales. ¿A quién buscan las parejas que se pierden en sus celulares cuando cenan juntos? Cabe preguntarse qué brecha intentan vadear en la distancia que los une y los desune.

Lo mismo surgen amores que se rompen lazos, se forman grupos virtuales como espejismo de pertenencia y se agregan lealtades lejanas que nunca se conocerán.

Hace unos días leía que el adolescente norteamericano promedio revisa su cuenta de Facebook, Twitter o Instagram más de 115 veces por día. Desde luego, por encima de su interés en la cultura, los sucesos políticos, sus orígenes o los avatares de sus coterráneos.

A ese fenómeno se le denomina “lurking” (literalmente, estar al acecho) y refleja la incapacidad para conectarse de viva voz, la indisposición para estar en el lugar y en el tiempo actuales, puestos ante la realidad, por ambigua que resulte…o justo por ello.

La luz de la pantalla se enciende invariablemente tras repetir la contraseña, el mundo se abre y de pronto ya no interesa quién está enfrente o al lado, quién habla o escucha, quién sufre o reclama afecto. Allá, más allá de los dedos ágiles, pulsando teclas   irreales, están los personajes que repican y replican, los “otros”, los que validan.

Nuestra protagonista restablece los contactos. Se hunde en la marea donde todo pasa, nada queda. Sonríe tontamente con la broma que ha reenviado Silvia; poco a poco se enjuga las lágrimas y les muestra en el chat cómo le ha sobrepuesto unos cuernos a la instantánea de Gabriel. Afuera llueve, pero nadie se moja ni se interrumpe por el chisporroteo en los tejados.

 

 

Volver a nacer

Volver a nacer

De golpe ante el relieve brutal de esa herida en el vientre o surcando el pecho. Reconocerse a contramano en el espejo.

Eva llora incontenible, por sacudidas; jamás pensó que extrañaría su curva, el pezón marchito. Abel en cambio contempla a otro, huesudo y viejo. Toda su lozanía se la tragó este espectro que lo mira.

Ha quedado atrás el diagnóstico, la congoja frente al “todo saldrá bien”, que sintieron como una palmada insulsa y envuelta en miedo.

Para ella ha sido un calvario. Ningún antecedente la perseguía, no hay razón que justifique esta mutilación. Una mañana cualquiera, bañándose y contenta por su ascenso en el trabajo, se notó el bulto. Lo repasó varias veces hasta definirlo en el territorio exacto; ovoide, monstruoso. El entorno cayó hecho añicos, sacudiendo el silencio y el agua jabonosa que se escapaba por la coladera. Se contuvo, pero sintió cómo la fatalidad le atenazaba la garganta. Por varios segundos no pudo respirar y saltó fuera de la ducha, empapada de plasma, de un líquido viscoso y frío. Se sentó en el retrete y trató de ubicarse. Volvió a recorrer el seno y esta vez lo advirtió ajeno, como si ya no le perteneciera, como si hubiese abjurado de su cuerpo entero.

Para Abel el asunto resultó una cuesta interminable. Durante meses fue el desconcierto del malestar y la diarrea intermitente. Antibióticos, pruebas absurdas de materia fecal, cambios de dieta y reproches por su “estrés”. La inapetencia en todo cuanto solía disfrutar, los retortijones que lo invadían de vergüenza y zozobra. “Colon irritable, ya pasará”. Se sometió a una dieta sosa y probó diversos ansiolíticos. Después de una jornada particularmente tensa, se levantó en la madrugada urgido por un espasmo. Esta vez lo abominable llenó su perspectiva: sangre y un dolor estrujante, que se prolongó con el tenesmo, secuestrando la noche y los sueños.

Luego vinieron los médicos, las ratificaciones, la alienante distancia entre lo objetivo y lo subjetivo. De pronto la dimensión personal se hizo única, capaz de borrar las correspondencias y las necesidades ajenas. Los gestos, palabras y muestras de afecto de los otros pasaban como una película muda, en estroboscopio. Trac, trac.

Los días de resolver problemas, acomodar citas y programar la amputación. Romper con el orden y las estructuras, el desvarío.

Además, esa fastidiosa tendencia – por más comprensible – de las recomendaciones.

  • Mi tía se operó con X y no tienes idea lo bien que le fue.
  • No estoy muy seguro de que ese cirujano siga tan apto como cuando trató a mi madre. Piénsalo bien.
  • ¿Porqué no vas con el mío? Es un oncólogo muy humano y competente.
  • El Dr. Y se entrenó en la Mayo. De Rochester, por supuesto…

Entretanto, el tiempo corre y la masa crece, ominosa.

Eva se despereza con dificultad. Tuvo una noche entrecortada de pesadillas. Su terapeuta insiste en que son los temores de muerte, pero tanta obviedad le parece tonta, no alcanza para someter la angustia. Se descubre seca, sin ganas de verter más lágrimas. Hace días que no se toca el pecho; lo desprecia, no sabe donde acomodar su distorsión. Se baña presa de aturdimiento, por momentos se recupera, con el masaje del jabón y la familiaridad de su talle. Es otra, se despide, pero acalla los gemidos. Toma la toalla con delicadeza y se seca el torso, advierte apenas esa sensualidad de antaño, las gotas sobre sus senos desnudos y prontos al ultraje. Esta tarde se opera.

En otra galaxia, Abel camina sin rumbo. Es el último día antes de ingresar al hospital. Ha decidido recorrer las calles, detenerse a tomar un café y fumar uno de los puros que recibió en Navidad. Las cornisas y los árboles están cubiertos de una escarcha pétrea, que enfría su derredor. Pasan los transeúntes ignotos de su tragedia. Una pareja abrazada se besa con las narices rojas, exhalando juventud y desenfado. Al verlos, arroja la envidia al suelo, como la ceniza. Está consciente de que este parásito maligno, que medra inexorable, es de su propio cuño: enojo y desidia. Nada más.

Salen de la anestesia como si emergieran de un lago, adosados de algas y lodo. La bocanada de aire los vuelve a la luz. Una cara desconocida, que sonríe con bobería, eclipsa las lámparas cegadoras. Duele todo: respirar, tragar saliva, impulsar el peso muerto de los brazos; más que nada, toser o carraspear. La voz no sale, está ahogada en esta confusión de espacio y tiempo.

Los días siguientes son devastadores. Analgesia que se sufre por insuficiente, horas fragmentadas por interrupciones de extraños, partir la realidad con manos crispadas. La inconsistente deferencia y esa percepción que aplasta, de hueco, de pérdida.

Sumida en una languidez extrema, Eva mira al vacío, tratando de encontrar significado a la batalla. No se ha visto la herida, pero se siente mutilada, desgarrada. Por mucha compresión que se le impone, ella siente lástima…y soledad. Es la primera mujer sobre la tierra, expulsada del paraíso; la que sufre – aquí y ahora – esa descarnada amputación de su feminidad.

Abel ostenta su colostomía con pudor y repudio. Cada vez que limpian esa bolsa de excremento que protruye del abdomen, se vive sucio, ajeno, distante de sí mismo. En tal paraje esquizoide hace esfuerzos por restablecer algún sentido; por gravitar en el presente e imprimirle sustancia al futuro.

Ha pasado lo ordinario, el necesario cercenamiento que había que padecer para reclamar la vida. En adelante, se yergue el verdadero reto. Ambos, contrapuestos a su imagen, toman aliento para acudir a la primera sesión de quimioterapia.

Eva sabe que además navegará en las nubes etéreas de la radiación, que queman sin ruido, indiscriminadamente, tanto la muerte como toda pureza remanente. Abel a su vez carga sus bolsas de mierda como un fardo siniestro, por más ligereza o consuelo que se imponga. Vivirá lo indispensable, pero no podrá hacer el amor, nadar sin cubrirse, bañarse en el club como solía hacerlo… Serán sobrevivientes, sí, pero deformes, execrables para quienes conservan sus alas y siguen volando.

Esta mañana tibia, que al fin anuncia la primavera, se contemplan largamente. La ventura los parió de nuevo: pájaros ciegos, bestias desdentadas, hombre y mujer ateridos, acaso arrojados de bruces a la esperanza.