De tinte sepia

De tinte sepia

Sobrevuelo el inmenso mar de arena de Sonora, y se abre hacia el sur la aridez montañosa que configura este país expoliado por sucesivos gobiernos.
A mi lado una pareja de ancianos mira al infinito, regresan de una visita, perdidos en traducción, como se suele decir. Ella tiene unas trenzas delgadas y largas que flanquean su espalda; él permanece en silencio, encorvado por la vida. Son embajadores de la pobreza que nos caracteriza, siempre hambrientos de esperanza, avergonzados del pasado a falta de un genuino esfuerzo por recobrarlo.
Abajo, las incontables parcelas de color gris, sepia y cobre separan los caminos rurales. No hay agua, los cauces de escuálidos ríos se muestran secos en la orografía equívoca hasta perderse como una línea obtusa allende el horizonte.
Hemos acabado con la fauna y la flora, ahora nos acribillamos unos a otros.
Cuando decidí ser médico, el idealismo me empujaba a vagar por estas tierras, curando enfermos sin recursos, aplicando vacunas o enseñado higiene básica ahí donde no había cultura ni linaje, mucho menos sentido del futuro. Los cerdos eran habitantes de los vestíbulos y los viejos de aquellas comunidades se sentaban a ver pasar el tiempo sin descanso.

Solíamos merodear en las laderas de la laguna de Tequesquitengo, que en aquellos años florecía cada Marzo y era un lugar seguro para los extraños y las aves. Las carreteras rurales eran transitables, salvo por retenes militares que buscaban guerrilleros venidos del paraíso. Trabajábamos sin horarios, sudando bajo el calor mercurial pero acogedor de la pequeña clínica. Las enfermeras saboreaban nuestra pasión y desenfreno, mientras conquistábamos el mundo con esa jovial gallardía de recién graduados.

Tuve la fortuna de entrenarme en un programa piloto que concibió la UNAM, primero gracias a la visión luminosa de Carlos Biro y después con el pragmatismo de José Laguna; ambos apostaron por una descendencia de médicos comprometidos con el campo y el desamparo. Pese a que la magia de los hospitales nos atrajo a muchos, esa impronta quedó sellada en nuestra vocación.

Prevenir sin razonar

Prevenir sin razonar

La siguiente es una viñeta clínica con el humilde propósito de trasmitir un mensaje de cautela a pacientes y colegas por igual.

La Sra. Domínguez, rayando los setenta, es una paciente -pese a su diabetes- bastante estricta con sus tratamientos y leal con su médico internista.

Acudió la semana pasada por síntomas de dolor muscular en la cintura escapular, fatiga intensa, cefalea por brotes y febrícula. Lo había atribuido a que cargó algunas macetas pesadas para redecorar su jardín al despunte de la primavera, pero las molestias se fueron intensificando  en cuestión de días hasta limitar cualquier esfuerzo.

Su internista, el Dr. Watson, que se mantiene al día, sospechó de inmediato una Polimialgia Reumática y procedió a confirmar las cifras de eritrosedimentación. Descartó razonablemente arteritis de células gigantes y en un tono familiar, tranquilizó a la enferma mientras le prescribía 45 mg de prednisona al día, haciendo notar que vigilara sus cifras de glucosa y tomara omeprazol (dos cápsulas de 20 mg al día) como preventivo, que doña Eulalia guardaba en su buró “por si acaso”.

La paciente mejoró sustancialmente, pero una semana después notó calosfríos, diarrea intermitente y un exantema en placas, intensamente pruriginoso, en el tronco y las piernas. Llamó alarmada al Dr. Watson, quien le sugirió acudir con la Dra. Peletero, dermatóloga del mismo hospital. Esta última tomó una biopsia, sugirió suspender todos los medicamentos excepto la prednisona y el inhibidor de protones, y vigilar la erupción cutánea mientras administraba lubricantes y betametasona tópica. La inferencia es que había tenido una reacción a drogas, pero no se sabría cuál de ellas hasta no contar con el resultado histopatológico.

Eulalia se fue a casa consternada pero acató las indicaciones. Durmió inquieta, rascándose y despertando sin cesar, cada vez más débil y con sensación de febrícula constante.

Sus hijos decidieron pedir una ambulancia a primera hora. La encontraron en Urgencias con fiebre de 38.9o C, taquicárdica, deshidratada y algo confusa. Le administraron fluidos intravenosos de inmediato con lo que mejoraron sus signos vitales en pocas horas. Con más calma, el examen físico reveló una erupción macular diseminada en todo el cuerpo, que blanqueaba a la presión; a la vez escanciada con pápulas que afectaban pecho, espalda, brazos y piernas pero respetaban las mucosas, palmas o plantas de los pies.

Se propuso un exantema viral y como diagnóstico alternativo una dermatitis persistente debida a fármacos. El internista ordenó su hospitalización y una nueva biopsia cutánea ante la sospecha de Síndrome de Choque Tóxico.

Los resultados de patología mostraron una dermatitis de interfase con marcada espongiosis e infiltrado perivascular agudo y crónico, consistente con una reacción a drogas. El servicio de Dermatología opinó que la distribución de las lesiones era típica de una reacción a inhibidores de bomba de protones, lo que se reforzaba por la presencia de signos sistémicos, no así para aquellos otros medicamentos que solía tomar. Se le agregó hidroxizina (Atarax) cada 6 horas y, tras una franca mejoría, se egresó a las 72 horas precedida por la contrición de su médico tratante.

 Comentario. El empleo de PPis (inhibidores de bomba de protones, vgr. omeprazol, pantoprazol, esomeprazol y similares) es muy prevaleciente, estimado en un costo anual de más de 11,000 millones de dólares.

Más de un tercio de las recetas que se extienden en el cuidado ambulatorio no tienen una indicación precisa. En pacientes hospitalizados, la prescripción de estos medicamentos es cuestionable en uno de cada cinco expedientes. Muchos de estos se deben que se indican por prevenir efectos gastrointestinales de corticosteroides, SIN que se empleen AINEs u otros fármacos más agresivos. Esto es particularmente inquietante porque los esteroides se asocian a riesgo de fracturas e infección, fenómeno habitual de suyo en quienes consumen PPis.

Diversos ensayos multicéntricos han demostrado que los derivados sintéticos de la cortisona muy rara vez causan úlceras pépticas y que, cuando éstas ocurren, suelen estar asociados a AINEs u otros medicamentos que erosionan la mucosa gástrica.

Lo dramático – y frecuentemente ignorado – es que las reacciones de hipersensibilidad por PPis incluyen urticaria, angioedema y anafilaxia, así como epidermólisis tóxica epidérmica o eosinofilia con síntomas sistémicos (el llamado DRESS).

Las erupciones cutáneas generalmente son moderadas, con prurito, urticaria y erupciones no papulares. Sin embargo, los pacientes con DRESS (o en quienes no se suspenden los PPis a tiempo) pueden progresar a cuadros más graves con descamación, compromiso de mucosas e incluso falla multiorgánica que pone en peligro la vida.

En resumen, la literatura sugiere que no hay beneficio alguno en dar profilaxis con omeprazol u otros PPis cuando se administran corticoides sistémicos sin empleo concomitante de AINEs, en cualquier situación o padecimiento.

Doña Eulalia habría muerto si no hubiese contado con los recursos asistenciales que se le brindaron, algo que en países pobres es la norma y el oprobio. ¿Porqué recetamos medicamentos caros en situaciones donde su indicación es equívoca? Es una pregunta con la que todo médico debe iniciar y terminar el día.

(tras bambalinas ulula el canto de las sirenas de la industria farmacéutica…)

Bibliografía sugerida.

http://www.medicinesoptimisationacademy.com/wp-content/uploads/2015/04/Protocol-for-prescribing-PPIs.pdf

http://www.clinicalcorrelations.org/?p=6569