Post hoc ergo propter hoc

Post hoc ergo propter hoc

La falacia a que hace alusión el título se acomete con inusitada frecuencia en el quehacer médico, especialmente en lo que podríamos denominar “fabricaciones  terapéuticas”.
Lo puntualizo con un ejemplo peculiar. Hace algunos años, acudió a mi consultorio un representante de laboratorio quien promocionaba un compuesto que contiene vitamina B12. Como suele ocurrir, lo recibí con amabilidad y le permití desplegar su perorata.
– Usted sabe, doctor; nuestra tableta está indicada en todo tipo de neuropatías – alardeó, extendiéndome una exigua muestra. – Sobre todo en neuropatía periférica de cualquier etiología.
Aún cordial, le pregunté: – Tiene usted alguna evidencia científica de esta afirmación?
– Desde luego, médico, se la traigo en mi próxima visita.
Con cierta petulancia, admito, pero zanjada por la mejor intención, le espeté: – La única neuropatía que mitiga la vitamina B12 es aquella que resulta de su deficiencia, propia de la anemia perniciosa. Pero si usted me puede proporcionar evidencia por escrito de que sus efectos son extensivos a otras neuropatías, rectificaré con gusto.
– Téngalo por seguro, doctor. Le traigo los artículos o al menos las referencias bibliográficas cuanto antes. Gracias por recibirme.
Esa fue la última vez que lo vi.
La tendencia humana – una forma de candidez alimentada por ignorancia – que hace suponer que una relación de causa-efecto deriva de la conjunción de eventualidades, es más común de lo que se piensa. Es tanto como colegir que si el sol sale cuando el gallo canta, su gorjeo es lo que lo hace aparecer. Es también el modo de operar del pensamiento mágico en los infantes o en los obsesivos. Es decir: “Oprimo una tecla y aparezco un muñeco”. “Piso una raya y sobreviene una catástrofe”.
Si en la vida cotidiana tal embuste tiene consecuencias absurdas, en Medicina puede conducir a intervenciones equívocas y no pocas veces, dañinas para el enfermo.
El ejemplo que les mencioné arriba se puede multiplicar con otros nutrientes, a saber:
A. Los suplementos de vitamina C para prevenir la gripe o la influenza, asumiendo que las mucosas se ven fortalecidas por el ácido ascórbico. En este caso, el supuesto deriva de que el escorbuto se manifiesta con frecuencia por denudación o fragilidad de las mucosas, facilitando así las infecciones secundarias. Si la vitamina C resuelve el escorbuto, debe servir para aliviar la inflamación o tumefacción de la nariz y garganta. Como reza nuestro lema: post hoc ergo propter hoc. Lo que ocurre después es su atributo… sin prueba alguna.
B. El uso indiscriminado de vitamina A en la degeneración macular o las retinopatías vasculares. Como se sabe, el retinal – de ahí toma su nombre – se obtiene de algunas carnes y de los beta carotenos (zanahorias, papaya, jitomate, etc.). Este compuesto puede dar lugar a dos metabolitos, el ácido retinoico, crucial en la embriogénesis, y el retinol, la forma hidrolizada, liposoluble, que se utiliza como antioxidante y para fines cosméticos. Si bien el retinal es un cromóforo esencial para la visión, en combinación con las opsinas, porque fija los fotones que componen los haces de luz para convertirlos en señales eléctricas que se reconocen como imágenes, su ingesta no se traduce en mejorar la vista de los ojos dañados. Su deficiencia causa la llamada “ceguera nocturna” que, como es obvio, se corrige con suplementos de vitamina A. Pero una retinopatía diabética, una retinosis pigmentaria o una neuritis óptica jamás mejorarán con una dosis extra de ese nutriente. Aún más, el estudio AREDS,  auspiciado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en Bethesda, demostró que los beta-carotenos por sí solos no detienen la progresión de la maculopatía degenerativa.
Nuestro enunciado también se aplica en la creencia (nada más alejado del espíritu científico) de que un dato aislado constituye un epítome diagnóstico. Me toca verlo con asiduidad por numerosas referencias de pacientes que, sin tener historia alguna consistente con un padecimiento autoinmune, son presuntamente diagnosticados porque sus “anticuerpos salieron positivos”.
Las enfermedades inmunológicas, de suyo complejas, no pueden diagnosticarse a la ligera. Como en todos los casos, se requiere una historia clínica detallada, que rastree antecedentes familiares, recuento de infecciones, exposición a tóxicos y, más aún, un desglose minucioso de todos los síntomas y signos que ha advertido el paciente a lo largo de su malestar. Sin ello, la brújula se pierde en la niebla de la ineptitud. Sólo después de contar con esta información, y haber puntualizado una revisión por aparatos y sistemas, cabe pensar qué se hará para constatarlo.
Es lamentable que hoy se abuse tanto de estudios e imágenes mal orientados. Si no se sabe lo que se busca, lo más probable es que no se logre interpretar y el titubeo termine en mayor oscurantismo.
El proceso diagnóstico requiere de tres elementos fundamentales: capacidad de inferencia, sentido crítico y conocimientos al día. Los dos primeros los brinda el carácter y la inteligencia, y es difícil subsanarlos por mucho que se estudie.
Con ello, y pese al más altruista talante democrático, no cualquiera puede ser un buen médico. Se necesita además disciplina, un alma inquisitiva (que investigue y se atreva a experimentar), un respeto por los propios límites y una actitud sobria para tomar decisiones que afectan la vida misma de los demás.
Pero un galeno mediocre puede apoyarse en otros, más experimentados, más brillantes, que le iluminen la senda. Lo importante es reconocerse y reconocerlo.
Nadie puede curarlo todo, mucho menos en esta época donde la profusión de conocimientos es inalcanzable. Aceptar esa limitación por principio, no sólo es un gesto de nobleza, sino que evita daño al prójimo y abre la posibilidad de colaborar para el manejo integral de los pacientes, que debiera ser nuestra tarea mínima.
Cuando un médico dice a su interlocutor algo como: “creo que usted tiene tal o cual cosa”, “me parece que va por ahí” o “a lo mejor se trata de esto o aquello” lo que demuestra es una ignorancia supina.
El quehacer médico es un arte, en efecto. Pero carente de un sustento científico es un yerro y una atribución, tan delirante como hacerse de unas alas de cera y partir a conquistar el sol; tan artera como creer que un solo ensalmo es capaz de curar todos los males.

Intermitencia

Intermitencia

Cae una lluvia fina, arrebatada por el viento de tanto en cuanto. Ella lo mira bajar del auto con desgano, echar la bolsa a cuestas y acercarse al umbral. Sabe que abrirá en dos tiempos, con esa rutina que se ha vuelto intolerable. Frotará las botas contra el tapete y dirá algo – guturalmente- ininteligible, para hacerla saber que está en casa.
Meses ha que depende de una u otra cuidadora, que las piernas no son suyas y que, sin sentirlo, se descubre ensopada porque se alisa el vestido, por recato.
La vista tampoco ayuda, pueden ser sombras o destellos por igual; al grado que ha aprendido a confiar sólo en el olfato y la nitidez o versatilidad de los sonidos.
Anoche, con los audífonos nuevos, se concentró en distinguir el timbre del violonchelo detrás de las cuerdas que pretendían opacarlo. El preciosismo de Bocherini y después la magia de Schubert; exacto, destilando las notas para dictar los tiempos y la distancia.
Lo escucha ordenar cajones, picar las verduras, refunfuñar. Aún lo quiere, pese a que no es más que un extraño que le acomoda la miseria de esta vida.
– Soñé que viajábamos al mar – le dice, alzando la voz para hacerse oír entre paredes.
– Ah – replica él, sin asomarse, con marchito interés.
– Tú volvías a sonreír y yo a caminar, ligera, alada, indiferente al cuerpo.
Con sigilo, el hombre sale de la cocina e, inesperadamente, la abraza y gime. Esta mujer ha sido su canto, su horizonte. Es quien entendió sus carencias y supo respetar su conmiseración y su sentido del fracaso sin condenarlo. Sólo ella lo acunó durante aquel periodo y, apenas lo sintió repuesto, lo arrojó a la calle para obligarlo a toparse de bruces con su vergüenza.
Mediante un gesto suave y al tiempo terminante, se libera.
– Déjame, Horacio, o quiéreme bien.
Él la conoce de sobra, le besa la mejilla y descorre el hombro inerte con una caricia. Se aleja y, una vez en el cuarto contiguo, se traga las lágrimas de un golpe.
Afuera ha parado de llover y se anuncia una endeble luz matinal, que no calienta.
Ángela tira con fuerza de las dos ruedas al unísono y se desplaza hacia el balcón. De una sacudida brusca, descorre la puerta de vidrio. El olor fluctuante de hierba mojada la invade como un impulso, excitante y prístino.
Se deja arrastrar por el susurro de los árboles, los trinos aislados de los gorriones, el sopor del día.
Alguna vez abrieron juntos esas puertas y se arrojaron al mundo, resueltos, con aquella displicencia que los unió antes de casarse y tomar otros caminos. Horacio pintaba con un brío desmedido. Bebía en exceso, cierto, pero su pasión por el arte y su insolencia eran contagiosas, adictivas.
Por aquellos años, Ángela militaba en una organización troskysta y ansiaba entrar a la Facultad, donde “comenzaría la revolución” y se extendería pueblo tras pueblo por el ancho océano de su ingenuidad. Fueron  contertulios, apóstatas, críticos de cine y bailarines negados. Gozaban del cinismo y el regusto del vino barato cuando había que elegir entre cenar o emborracharse. Los amigos los conocían como la “procaz pareja” porque incitaban las discusiones más acaloradas para después mofarse de tanta solemnidad y desatino. Preparaban el café juntos, dormían volcados en abrazos,  compartían con la misma fruición las gripes y los amaneceres.
Hacer el amor era poesía en su estado más puro. “Ven, ven” la apuraba. Ella, señora de esa intimidad, se desnudaba lento, para azuzarlo. Entraba con el capricho de las bragas puestas, esquiva, sabedora de que toda voluntad era ya rehén y codicia. Cuando por fin simulaba someterse y lo recibía sin apuro, Horacio la tocaba cual descifrar un mapa y la penetraba despacio, mirándola mientras ella sacudía apenas la cabeza de gozo y jadeaba con los ojos apretados entre sonrisas. Nunca hablaron en la turbación de sus cuerpos entretejidos, no se permitían profanar ese lenguaje tan próximo y tan distinto. Ella humedad y recelo, él vigor y caída.
Entonces la encarcelaron, y sin más, se volvió loco de rencor y de angustia. Indagó en todas las gendarmerías, contrató abogados, desplegó alarmas en periódicos y foros de derechos humanos. Pero Ángela no regresó.
Años después, al disolverse las prisiones militares con ese barrunto de democracia, la buscó en las listas de desparecidos, acudió a los centros de acogida de los niños nacidos en la clandestinidad para identificar sus rasgos en algún pequeño, pero nada la rescató de las sombras.

Aprendió a reptar en esa soledad, a  borrarle el nombre a su desdicha cada mañana y a colgar el afán en las paredes que antes lucían adornos y libros de común acuerdo.  Abandonó los pinceles y un postrer esbozo sobre el caballete, donde se insinuaba su silueta al lado de un pegaso. Las tardes se sucedieron exentas de su risa; su inteligencia y su desenfado se agolparon en los rincones, bajo raudales de polvo, en la penumbra de lo que no se acepta y jamás cobra sentido.
Con el aire enmohecido tocándole la cara, ella se incorpora en un esfuerzo descomunal, apoya los puños, libra de un salto la baranda con toda su energía vertida en ese último deseo y se arroja al vacío, prefigurada; mientras el cabello se despliega y el vértigo es todo luz e incandescencia.

Los pacientes, tan cercanos

Los pacientes, tan cercanos

Tengo una paciente, Doña Juanita, que invariablemente me saluda y se despide con un beso sobre el dorso de mi mano. He tratado de esquivar sutilmente el gesto, dándole a mi vez un beso en la mejilla, pero ella sujeta la mano y recurre. Debo admitir que me apena un poco, pero es una muestra de patente gratitud que a la vez me conmueve. Padece una enfermedad rara, derivada de la destrucción de tejido glandular por tuberculosis. De origen humilde, nos conocimos cuando la refirió un alumno de antaño en estado crítico de deshidratación.

Tal vez esta última situación – haberle transmitido la confianza de que podíamos remontar juntos su proceso agudo – la inclina a tratarme con esa peculiar devoción que me avergüenza.

Ambos sabemos, desde perspectivas complementarias, que la práctica médica ha sufrido muchos tropiezos últimamente.

La profusión de conocimientos fragmentarios que vuela en las redes sociales y los sitios poco científicos, hacen que la máxima de “médico, poeta y loco…” cobre dimensiones inusitadas. Peor aún, la proletarización de la asistencia médica ha derivado en burocratismo, desinterés y falta de incentivos académicos para los doctores. La contraparte obligada es una motivación pecuniaria desmedida, que se ve de suyo obstaculizada por la oferta y la incompetencia, el embudo cada vez más estrecho de la especialización y el desinterés que acarrea todo este círculo vicioso.

El recién graduado de las cada vez más numerosas escuelas de medicina no tiene una bolsa de trabajo ni oportunidades de desarrollo profesional acordes a su esfuerzo. En el mejor de los casos, consigue una plaza en la especialidad de su preferencia, que le garantiza un salario exiguo por cuatro o cinco años, pero que sólo retrasa su inserción en el mercado – si bien mejor pertrechado – sin garantías ni seguridad a la vista de un futuro desahogado.

En algunos casos, los padres ofrecen la comodidad de una consulta establecida, lo que facilita el proceso, pero tendrán que pasar los años necesarios de bregar y acaudalar éxitos antes de que su seguridad profesional y familiar se vean recompensadas. Casarse a destiempo, tener hijos cuando todavía no se cuenta con un sustento estable y/o incurrir en gastos de equipamiento a los costos actuales de importación, son otros de los muchos obstáculos que enfrenta un joven médico que quiere asomar la cabeza al mundo.

Admito que la competencia y la rivalidad son más exigentes (y desleales) en el siglo XXI, que nadie tiene la certeza de ver pasar las horas huecas hasta que no “pertenece” o encuentra a cambio un nicho razonablemente vacío y, que hacerse de prestigio, hoy por hoy, no es tarea sencilla.

Hace unos días me invitaron a dictar una conferencia en un campo que se ha ido sembrando de prodigios. Un tanto trompicado por la ineficiencia del equipo audiovisual, les hablé de inmunoterapia en oncología. Los cambios en este brazo armado del tratamiento de los tumores malignos han sido exponenciales en el último lustro. Se descubrieron receptores específicos que el cáncer inactiva en nuestro sistema de defensas para mantenerse con vida, formando vasos sanguíneos suplementarios y mermando la integridad de los tejidos. Estos puntos de anclaje o de control (check-points en inglés) ubicados en los linfocitos T, responsables de orquestar la respuesta anti-tumoral, son fuente de profusa investigación. Gracias a tales descubrimientos, se han podido diseñar anticuerpos que bloquean la activación de esas moléculas inhibitorias; especialmente, contra PD1-PDL-1, CTLA-4 y sus ligandos y más recientemente, contra FOX-P3, TIM-3 y LAG-3.

Los resultados de la inmunoterapia son sorprendentes, porque debilitan al tumor y lo hacen susceptible de involucionar, ser atacado por diferentes flancos o, más apropiadamente, ceder ante los agentes quimioterapéuticos convencionales (la llamada terapia combinada).

Estamos accediendo a una era novedosa donde el cáncer – o los diferentes cánceres, para ser incluyente – resultarán menos trágicos a los oídos de nuestros pacientes y podremos hablar de enfermedades crónicas, tratables y no necesariamente mortales por necesidad. Por supuesto, habrá algunos que se escapen, usando recursos tales como receptores alternos o urdiendo las células cancerosas tronco (Cancer Stem Cells en inglés) que han demostrado ser resistentes a quimio o radioterapia, y un blanco terapéutico clave en muchos tumores de rápido crecimiento o marcada indiferenciación.

Pero la escena donde el médico tenía que acercarse con solemnidad, eligiendo cuidadosamente las palabras para derramar la noticia de la inminencia del deceso o la futilidad de todo esfuerzo, cambia día con día.

No obstante, seguiremos enfrentando la muerte como parte de nuestro quehacer cotidiano y más vale que nos preparemos para encontrar la forma de transmitir lo ominoso sin lastimar la integridad emocional de los enfermos. Los médicos estamos obligados a decir siempre la verdad, pero cuidando de no pisotear la esperanza. Es bien difícil encontrar el equilibrio entre optimismo y realismo.

Recordemos que las neoplasias observan malignidad variable, que no son siempre accesibles a la cirugía o sensibles al tratamiento oncológico y, como les comenté repetidamente a mis colegas, encuentran la manera de eludir al sistema inmune. Su tratamiento se ha vuelto más complejo y exageradamente más caro. No sólo eso: con el cáncer no hay milagros, únicamente excepciones estadísticas, que escapan de la media.

La cercanía de los pacientes es la razón de estudiar, investigar, actualizarse y encontrar senderos que abran nuevas alternativas para curar o, cuando eso no es posible, ofrecer mejoras en la calidad de vida y desde luego, evitar el sufrimiento.

Me ha tocado conocer la malignidad de cerca. He visto morir, imponente, a personas muy queridas. No obstante, cada lunes me levanto con la convicción de que tengo un cometido, que elegí luchar por la salud, que tengo además el privilegio de verme recompensado afectiva y económicamente por ello.

Nada es más edificante que ver a un enfermo recuperarse, la gratitud está implícita en el hecho. La medicina, pese a sus detractores, es el aire que todos aspiramos.

Rumor estival

Rumor estival

Pocas semanas atrás, descubrí un libro que me trajo de lleno trescientas páginas de infancia.
Para quienes crecimos de este lado de la frontera más bulliciosa (y con frecuencia, la más asimétrica) del mundo, los gritos o refriegas del béisbol – traducción inútil – nos llenan de nostalgia.
Mi padre, fanático que oscilaba sin raíz entre las costas este y oeste, nos enseñó a anhelar esa atmósfera, siguiendo el box score, el olor del maní engullido con cerveza, lo trepidante de una derrota bajo el sol plomizo o la angustia de la pelota mala.

“Después de un error viene el hit” – solía repetir, y era para nosotros una sentencia fundacional, como abrir el mar en un ademán bíblico. Aprendimos con él a tolerar la impaciencia del cambio de lanzadores, la zozobra del robo de segunda, los movimientos tácticos de los jardineros y el chasco del “Texas leaguer”, tan inesperado como oportuno.

Guardadas las proporciones, nos educó en las gradas del Home Plate, siempre al margen de tercera, para apreciar el diamante en su esplendor y obviar las atrapadas de foul, que nuestros amigos codiciaban. Lo importante era el desafío, la estrategia, las señales enigmáticas desde los senderos o dictadas entre las piernas del catcher, poseedor de toda perspectiva.

Más avezado en conjuros, por mi parte descifré el significado del “7th inning stretch”, los variados desplantes que conducen a un “balk” y las pantomimas de los managers, tan necesarias para disputar una decisión como para sacar de ritmo al oponente.

Con ello deduje que batear la pelota es y será, como afirmara el gran Ted Williams, el acto reflejo más complicado, y el más exacto, de todos los deportes.

Lo cierto es que mi viejo allanó el terreno para prodigar una gustosa afición. Hoy pienso que su objetivo no fue despertar nuestra lealtad hacia uno u otro equipo, sino entender que existe un orden, una dinámica interna – desde el ajedrez hasta la serpentina – para dominar al rival con inteligencia y audacia.

Viajar en avión por ocio no fue asunto de su generación, así que nos conformábamos con el televisor en blanco y negro, objeto de aquellos partidos que se colaban los sábados antes del paradigma de Octubre.
En todo caso, las gorras con emblemas atravesaron nuestro incipiente fervor con algunas tarjetas – compradas, más que halladas – de algún compañero rico cuyos padres le traían “memorabilia” antes de volver a clases.
Ansiábamos por supuesto un retazo de Carl Yastrzemski, aunque costara tanto la inflexión de ese nombre, paladín que detonara cuarenta y cuatro HRs y 121 RBIs en la temporada previa. Tal vez la foto imperecedera de Bob Gibson, tomando impulso para vencer a Goliath; o de Willie Mays, arrancando polvo estelar al surcar la segunda base.

El libro en cuestión, “The summer game”, reúne una cadena de reportajes emanados de la pluma más perspicaz del New Yorker, justo en la época en que escuchábamos la cátedra informal de cada otoño. Pero fue tras el largo verano de 1963, que llovía a cántaros por las tardes y nos refugiamos en la programación deportiva, cuando la realidad se hizo fantasía y descubrimos al fin el sortilegio de la pelota caliente.

Durante una semana le rogamos a mis padres que nos permitieran faltar a la escuela ese miércoles de octubre. Una noche antes, ni madre accedió. El duelo en el Bronx no podía acarrear más revuelo: la elegancia elástica de Sandy Koufax – nuestro ídolo por mucho – contra el refinamiento y autoridad de Whitey Ford, invencible en las esquinas, amo y señor de su territorio. La historia del deporte es frugal en epopeyas.

Koufax empezó implacable al punto que en la tercera entrada había ponchado a Mantle, Maris y Pepitone, un trío de bombarderos que de suyo intimidaban. Se coreaba un juego complicado para los campeones, porque nueve jonroneros habían abanicado las curvas recurrentes  del zurdo al concluir la parte baja de la quinta.
El anunciador, entre destellos equívocos, sentenció que el récord de Ks en una Serie Mundial databa exactamente de diez años, cuando Carl Erskine de Brooklyn doblegó a catorce “mulos de Manhattan”, incluyendo el orden en la última entrada.
Para el octavo, Koufax había enviado de regreso al Dugout a trece bateadores y todo era expectación, nadie reparaba en la tragedia que se cernía sobre los anfitriones.
El segunda base Howard arrancó la parte baja de la novena con una línea sólida que controló Tracewski y, tras el sencillo de Pepitone, Clete Boyer, el tercera base de los yanquis, elevó sin suerte al jardín izquierdo para el segundo out. Quedaba sólo un bateador designado, Harry Bright. Nacido dos días antes que mi madre, ostentaba un promedio de .236 con siete imparables en su primera temporada desde su traspaso de Cincinnati.
Como admitió después de esa fatídica serie: “Esperé diecisiete años para llegar al Clásico de Otoño y, cuando por fin lo logro, me encuentro a 69 mil aficionados gritando, gritándome que abanique”.
La cuenta se colocó en dos y dos. Al siguiente lanzamiento, Bright golpeó brutalmente la pelota en terreno de foul mientras el mundo contenía el aliento. Koufax se recompuso en la loma, jaló el gatillo y lanzó una ráfaga a la esquina de adentro que el slugger vio pasar como un relámpago. El reloj se detuvo, aplaudíamos como si nos oyera nuestro pitcher, cincuenta días antes de que nuestro candor se derrumbara e impregnados de euforia hasta el futuro.

Esa tarde fuimos un puñado de profetas, detentamos los alaridos de millones que se conjugaron en aquel instante de gloria, levantamos a nuestro héroe en vilo y creímos sin reparo en la verdad del denuedo y de todo desafío.

No obstante, la falta de tercera dimensión siempre le quitó el lustre al juego, y perdimos – por falta de dinero o por distancia de sobra – la dilecta oportunidad de saborear cada lance, cada error, en la magnificencia de su estadio.

Bibliografia sugerida.

Roger Angell. The summer game. University of Nebraska Press, Lincoln 2004.    (De manera análoga a la devoción que relata el poeta Billy Collins cuando se agita imperceptiblemente con el ritmo de jazz, el autor aduce que el verdadero fan del béisbol sigue un compás exquisito, marcado por cada repliegue del pitcher que se prepara y tensado al máximo mediante ese medio paso que precede al lanzamiento.)

Roger Kahn. The boys of summer. Harper Perennial Modern Classics, New York 2006.

George F. Will. Men at work. Harper Collins Publishers, New York 2010.