La novela ejemplar de Cervantes aludía a un personaje que – en su fragilidad emocional – padecía la certeza de estar constituido en vidrio. El bachiller Tomás Rodaja, envenenado por desdén, se vio yermo de facultades hasta perder el entendimiento. En su andar a tientas, profiriendo verdades sin reparo (entre ellas, por cierto, aludió al daño que hacen los malos médicos),  el loco se rodeó de lisonjas y seguidores, que lo abandonaron cuando recuperó la cordura. ¡Qué frágiles somos ante la desavenencia del objeto amado! – podríamos tomar a modo de moraleja.
La vida contemporánea nos ha hecho frágiles de una forma análoga, empujándonos al consumo irrestricto de bienes o golosinas, arrollándonos con su vértigo y sus contratiempos, exigiéndonos respuestas materiales y proyectándonos al vacío, ese que Lipovetsky retrata tan elocuentemente en su ensayo articulado en la frase,  casi apologética: “¡Si al menos pudiera sentir algo!” (2).
Las caracteropatías y los trastornos narcisistas de personalidad abundan en los consultorios médicos, porque rehuyen de la apuesta psicoanalítica, no sea que de verdad la inmersión los conduzca al ahogo. Se presentan como esos desordenes rígidos, inamovibles, desprovistos de afecto, que exigen respuestas para preguntas inconexas, que tienen que ver con un despojo originario, nada tan distante como el síntoma que reclaman que desaparezca.
“Yo no soy, son los otros” – dicen en su paradójica reafirmación, ignorantes de que al fondo yace un vacío afectivo, mismo que los determina en su insaciabilidad. Aducen que el error está afuera, en la deformidad del espejo opaco – carente de luz propia -;  se proyecta en esa llama que se consume en el egoísmo y la antipatía, que no vela para nadie pero que se busca en todos.

Desde otro lugar, los licenciados de vidrio incluyen algunos que han dejado el ejercicio por las adicciones, quienes prefieren la sombra y los alimentos industrializados o aquellos que, por error o desatención médica, caen en el consumo de sustancias que descalcifican el esqueleto. La lista de factores que causan osteoporosis, ese trastorno moderno con tan mala reputación por las fracturas (y los costos) que impone, va en aumento en la medida que se descubren nuevos ingredientes clínicos en su etiopatogenia. Para simplificar el mensaje a mis lectores, los tipifico aquí:

A. Causas naturales: edad avanzada, menopausia, raza blanca o asiática, delgadez, historia familiar de  fragilidad o hipercalciuria.
B. Causas tratables: falta de ejercicio, tabaquismo, alcoholismo, bajo consumo de calcio, confinamiento.
C. Causas iatrogénicas: corticoides, heparina, anticonvulsivos, deprivación hormonal, laxantes, sustitución tiroide, inhibidores de acidez estomacal (omeprazol, pantoprazol y sus prolíficos derivados).
D. Causas incidentales: mala salud, demencia, baja visión, enfermedades neuromusculares, discapacidad en silla de ruedas o postración en cama, menopausia precoz.

Tal es la preocupación, que la OMS elaboró un instrumento de lo más accesible para calcular el riesgo de fracturas por osteoporosis en los próximos 10 años, que se ha reproducido y adaptado en muchos países. Aquí incluyo un vínculo de Canadá, que se puede bajar como una aplicación para teléfono móvil o computadora – http://www.osteoporosis.ca/health-care-professionals/clinical-tools-and-resources/fracture-risk-tool/

Ahora bien, ¿quiénes deben preocuparse?
1. Mujeres mayores de 55 años y hombres mayores de 60 años, sobre todo si fuman, si son sedentarios, delgados o sufren cualquier enfermedad crónica.
2. Mujeres con menopausia precoz o quienes hayan recibido tratamiento para cáncer de mama.
3. Mujeres cerca de la menopausia que reciban tratamientos que descalcifican.
4. Adultos con historia de fractura después de los 50 años.
5. Adultos bajo tratamiento de epilepsia, asma o enfermedades inflamatorias, especialmente si reciben o han recibido glucocorticoides..
6. Todo paciente bajo tratamiento o monitoreo por osteopenia.

Se sabe que el ejercicio mantiene la integridad ósea porque estimula la osteogénesis (formación de hueso). Lo ideal es el ejercicio de alto impacto y basta brincar o bailar por 15 minutos, tres veces por semana durante siete meses para fortalecer el esqueleto, como demuestran diversos estudios en los últimos tres lustros. Es obvio que para aquellos que yapan sido diagnosticados con osteoporosis, el ejercicio debe ser moderado, restringiendo el impacto sobre la columna vertebral para evitar fracturas por aplastamiento y cuidando de no caerse (por ello las caminadoras, los aparatos de calistecnia así como las bicicletas y los patines no son recomendables en estos pacientes).

El consenso actual es que el consumo diario de calcio y vitamina D es subóptimo, y que en personas con riesgo de fracturas osteoporóticas es deseable una suplementación diaria de 1200 mg de calcio y 1000 a 2000 unidades de vitamina D3 (la mejor fórmula es con base en colecalciferol). Como el calcio se absorbe gracias al ácido estomacal, es preferible tomarlo con las comidas o bien optar por Citrato de Calcio, si se están ingiriendo a la vez medicamentos que inhiben la acidez, particularmente Losec, Nexium Mups, Tecta, Ogastro, Dexivant u otros inhibidores de la llamada bomba de protones (PPIs por sus siglas en inglés). Dado que se requieren tres meses para alcanzar un nivel estable de vitamina D, es preciso esperar ese lapso antes de cuantificar 25-hidroxi-vitamina D3 en sangre.
Los fármacos empleados actualmente para el tratamiento de la osteoporosis son cada vez más variados, y salvo los estrógenos sintéticos y el raloxifeno (Evista) que son propios del tratamiento para la postmenopausia, la mayoría tiene amplia indicación. Veamos:

Denosumab (Prolia) – el primer anticuerpo monoclonal que inhibe la actividad osteoblástica. Muchos otros están por seguirle. El problema sigue siendo su costo y el inconveniente de resorción ósea asociada a procedimientos dentales dada su permanencia activa en el organismo durante un semestre (se aplica cada seis meses por vía subcutánea). Las guías clínicas lo colocan al frente de las indicaciones para combatir la osteoporosis; en buena medida por el revuelo que ha traído la biotecnología recombinante.

Bisfosfonatos por vía oral (Fosamax, Actonel, Bonviva) – Lo mismo que el anterior, los bisfosfonatos han sido de probada eficacia y buen perfil de seguridad por más de dos décadas, excepto para quienes tienen estenosis esofágica, reflujo intenso o insuficiencia renal. Además se les pueden dar “vacaciones” de tratamiento a los pacientes, dada su prolongada vida media. Recomendables y prácticos, sobre todo para quienes no esperan hacerse extracciones o implantes dentales en el futuro previsible.
Bisfosfonatos inyectables (Zometa, Aclasta, Zolnic) – Recomendables para pacientes que no toleran las preparaciones en tableta o en quienes la terapia oral no ha corregido la deficiente densidad ósea en el primer año de tratamiento. Se han documentado reacciones agudas de toxicidad al aplicarlos, generalmente leves y transitorias, así como reabsorción mandibular en pacientes de riesgo, por lo que se requiere de asesoría experta para establecer su indicación para cada caso y valorar el seguimiento durante un año de la paciente a quien se le ha impuesto un fármaco de acción tan prolongada.
Calcitonina de salmón (Miacalcic, Oseum) – Sugerida para quienes no toleran otros tratamientos, como segunda opción, si no demuestran hipersensibilidad (nasal o subcutánea) al principio activo. Su costo y la aplicación diaria son limitantes adicionales. Cada vez menos prescrita por tales inconvenientes.
Teriparatide (hormona paratiroidea recombinante, Forteo) – Pese a su obvia indicación basada en principios fisiológicos, es un medicamento caro, que se aplica en dosis de 20 ug diarios por vía subcutánea durante dos años, que pocos bolsillos toleran. Aunque cabe reconocer que es una buena alternativa para los primeros, cuando se pretende evitar terapia de depósito.

En la actualidad se recomienda hacer una densitometría ósea cada 12 meses durante el tratamiento, tomando como punto de partida el primer estudio diagnóstico. La prueba es muy simple, razonable de precio y estandarizada internacionalmente. Se realiza mediante absorciometría de energía dual de rayos X (abreviada DXA) y puede espaciarse cada dos años si se logra el efecto deseado y el paciente ha modificado sus hábitos de vida u otros factores de riesgo. En quienes reciben esteroides, antiácidos o terapia hormonal supresora, conviene evaluar la densidad del esqueleto cada 6 meses. Por otro lado, los marcadores de resorción ósea se reservan para casos de difícil control o que no responden a las medidas sugeridas, e incluyen calcio en orina de 24 horas; telopéptido e hidroxiprolina urinarios, así como osteocalcina, fosfatasa alcalina y propéptido de procolágena tipo 1 en suero.

Como pueden atestiguar, la fragilidad es una dimensión de lo humano que se cierne en los extremos de la vida, o acaso cuando descuidamos el cuerpo sin procurar el alma.
Referencias.

  1. Miguel de Cervantes Saavedra. El licenciado vidriera. Novela Ejemplar de 1613. En: Novelas Ejemplares, Penguin Clásicos, Madrid 2005. ISBN 9786073130363
  2. Gilles Lipovetsky. L’Ere du vide. Essais sur l’individualisme contemporain. Gallimard, Paris 1999.
  3. Jeremiah MO, Unwin BK, Greenawald MK. Diagnosis of management of osteoporosis. American Family Physician 2015; 92 (4): 261-268.

Postdata.  Aprovecho para informarles que otro bisfosfonato, el Pamidronato disódico (Aredia) se emplea por vía intravenosa para tratar la hipercalcemia inducida por tumores de manera aguda. Es decir, cuando se detectan alteraciones del electrocardiograma, dolores óseos y cambios cognitivos.  En particular, se trata de remover el exceso de calcio sérico provocado por mieloma múltiple, carcinoma renal, cáncer de mama o NSCLC (carcinoma pulmonar de células no pequeñas). Estas tres últimas neoplasias malignas tienen un gran potencial metastásico en huesos. Promueven así la movilización de calcio al torrente sanguíneo. A falta de respuesta, se ha usado con éxito el Denosumab (Prolia), mencionado arriba, que se acompaña habitualmente con diuréticos de asa e hidratación intensiva. Pueden consultarlo en: Andrew F. Stewart. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med 2005; Volumen 352 : 373 – 379 (Enero 27, 2005).

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