Es un trayecto que he recorrido por años y que no alcanza a ser del todo familiar. Los pasillos de linoleum y los rincones que albergan puertas disimuladas, hoy están ocupados por algunas caras conocidas. Varios transeúntes me saludan, si bien nunca hemos cruzado más de una frase afable, pero compartimos la cotidianidad obligada: este joven del mantenimiento – siempre atareado -, la mesera que acarrea su equilibrada charola por los ascensores, algún colega que no he visto en meses. Todos urgidos bajo el frenesí de pacientes que salen del laboratorio a temprana hora o los familiares que los escoltan. El frío no ha cedido del todo y la fila de los anhelantes de café se alarga hacia la entrada. Un buen amigo, neurólogo que destila gentileza y prestigio, me detiene con su amabilidad habitual y me conmina a seguir leyendo. Sonrío halagado y empuño con convicción mis dos novelas, que esta mañana me acompañan.

Al trasponer la puerta de vidrio, la encuentro de frente. Esmeralda me aguarda con semblante aprehensivo; una paciente que lleva varios años prometiendo que dejará de fumar. Sus pulpejos ocres y su perenne aliento a tabaco la delatan. Ha intentado varios esquemas (parches, CBT, hipnosis, vareniclina) sin mucha convicción y pasó ya por el cigarro electrónico con fugaz inapetencia. Todos mis esfuerzos por conminarla, convencerla o amenazarla han sido en vano.

Sin embargo, hoy la veo distinta. Parece ausente y el beso en la mejilla tiene un tinte aciago. Es una mujer distinguida, con voz ronca y labios carnosos, que se perfuma con mesura, viste con refinamiento y que pese a haber dejado atrás su mejor silueta, se conserva atractiva, desafiando el climaterio.

– Esme, ¿en que puedo ayudarle? – pregunto, tomándola del brazo para encaminarla hasta mi consultorio con ese afecto que refrendan las batallas compartidas.

– No son mis pulmones esta vez, doctor – me dice, los ojos húmedos y puntualmente tristes. – Hoy en la mañana, mientras me duchaba, me toqué una bolita en el pecho. Usted sabe que mi mamá murió de cáncer, así que presiento lo peor.

Lejos de menospreciar los temores de mis pacientes -frivolidad narcisista que tengo bastante analizada -, he aprendido a observar y escuchar, a descifrar el tono de voz y, ante todo, a estimar sin objeciones su narrativa.

Un nódulo aislado, cerca de la axila, con ganglios, que tiene ciertas calcificaciones y bordes poco definidos…el universo vital parece reducirse a ese enemigo pertinaz que asalta toda esperanza y se mofa del futuro.

Por tratarse de una neoplasia tan común en mujeres, el cáncer de mama es una preocupación ingente de salud pública. En países desarrollados, 10 a 20% de las mujeres con carcinoma de mama o de ovario tienen un familiar de primero o segundo grado con esta enfermedad. Eso implica que, para una incidencia anual de alrededor de 30 neoplasias malignas por cada cien mil mujeres, debemos esperar seis más en sus familiares cercanos. Este último 2017, sólo en Estados Unidos, se estima que más de un cuarto de millón de cánceres de mama fueron diagnosticados (15% del total de tumores malignos en mujeres) y que casi 41 mil de estas pacientes murieron por ello (como apunta la estupenda página del Instituto Nacional de Cáncer (NCI): http://www.cancer.gov/cancertopics/types/breast.

Diversas mutaciones genéticas se han asociado con la susceptibilidad para desarrollar cáncer de seno. Las más relevantes son BRCA1 y BRCA2, localizadas en los cromosomas 17 y 13 respectivamente, y que confieren entre 60% y 85% de probabilidad de padecerlo (más factible con carga familiar múltiple). Además, ciertos oncogenes pueden amplificar su expresión y su gravedad (c-erb-B2 y c-myc, entre otros). Algunos genes menores se han invocado como colaterales, y una observación reciente añade al receptor 1 de angiotensina (AGTR1, reconocido como blanco terapéutico en la hipertensión). Eso sin descontar que los factores de riesgo reconocidos siguen siendo:

  1. Exposición prolongada a estrógenos. Es decir, menopausia tardía, pocos o ningún embarazo, no amamantar, uso de hormonas de reemplazo.
  2. Tabaquismo y alcoholismo habituales (por el efecto de oxidación y la absorción de sustancias cancerígenas).
  3. Densidades o hiperplasia mamaria atípicas. Evidenciados por mamografía repetida o biopsia con aguja fina.
  4. Dieta rica en grasas y obesidad como factores endocrinos independientes.

Quienes especulan que el cáncer de mama tiene que ver con factores dietéticos, fruto de una conspiración, se decepcionarán al saber que ciertos alimentos satanizados por su presunto contenido hormonal, NO se asocian con esta enfermedad maligna, como muestran diversos estudios, entre ellos este: (http://cme.medscape.com/viewarticle/704523_print  ) que verificó la dieta de más de 300 mil mujeres en Europa, sin observar mayor incidencia de cáncer por consumo de cárnicos, huevos o lácteos.

¿Es verdad que ciertos alimentos protegen contra el cáncer de mama? Otro estudio de 73 mil mujeres en Shangai, analizó 592 incidentes de cáncer, y sugiere que el consumo de soya (por ello, de bioflavonoides) protege contra el cáncer mamario antes de la menopausia. Aquí habría que señalar que el seguimiento fue limitado a poco más de 7 años, y queda por confirmar qué otros componentes nutricionales o genéticos contribuyen a tal efecto protector.

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) ha emitido diversas recomendaciones acerca del cáncer de mama que aquí les compendio:

  1. La mastografía y el examen ginecológico de senos deben practicarse al menos cada dos años en mujeres de 40 a 49, y anualmente después de los 50. Si se tienen factores de riesgo o calificación radiológica sospechosa (BI-RADS 3), debe adelantarse cada seis meses.
  2. La probabilidad estimada de desarrollar cáncer de acuerdo a la edad va de 1 en 2044 mujeres a los 20 años, sube dramáticamente a 1 en 67 a los 40 años, y para los 60 años es de 1 en 29 mujeres, sin agregarle más riesgos.
  3. Un carcinoma invasivo duplica su carga celular cada 128 días, y si ha hecho metástasis, lo hace cada 85 días. Dicho de otra manera, en 3 o 4 meses, una “bolita” pequeña ya es un tumor de considerable agresividad.
  4. El reemplazo hormonal para mitigar síntomas climatéricos (bochornos, cambios de ánimo, libido abatida) está justificado solamente 3 a 4 años después de la menopausia, cuando no hay historia familiar de cáncer.
  5. Es obligación del ginecólogo orientar a sus pacientes respecto del uso de Tamoxifen o cirugía ablativa (quitar ovarios o tejido mamario) en personas con carga genética importante para desarrollar cáncer.
  6. Los llamados “reguladores selectivos de receptor de estrógenos” (SERMs) se recomiendan en mujeres con osteoporosis postmenopáusica, si no tienen factores que condicionen trombosis venosa.
  7. Con base en un metanálisis del NCI se ha concluido que los abortos espontáneos NO aumentan la probabilidad de cáncer mamario.
  8. La incidencia de cáncer en adolescentes es muy baja (menos de un caso en cien mil mujeres hasta los 24 años) y no hay ninguna evidencia que suponga que el “piercing” en los pezones, los implantes mamarios, la mastopatía fibroquística o el uso limitado de anticonceptivos aumente el riesgo de padecerlo.

Como pueden apreciar, este enemigo reptante está al acecho, pero no es imbatible. Es trabajo del médico y su paciente alertar sobre los condicionantes, sean genéticos, hormonales o tóxicos, que lo hacen más proclive. Lo ominoso no es el mal, sino la insensatez para ejercerlo.

Tras preguntarle si me permite explorarla (nada es implícito en la clínica), recorro su mama con delicadeza y palpo el nódulo, clamando muerte, multiplicándose. La biopsia es inminente y tendremos que afrontar juntos la mutilación que salvará su vida pero a la vez quebrantará su feminidad para siempre.

– Vístase con calma, Esmeralda. Tenemos que platicar – le digo, quitándome los guantes y mirándola al tiempo con deferencia.

Me recluyo en mi oficina, en tanto me armo de entereza para transmitir la sospecha de malignidad y no resbalar en las aguas pantanosas del infortunio. Toda paciente que encara lo inefable merece prudencia, consideración  ante sus creencias y expectativas, y la cordura elemental para sopesar sus fantasías con respeto. Si no es así, ¿de qué sirve entonces la relación terapéutica?

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