Me atrevo a sugerir que este tópico controversial levantará cejas y despertará ambigüedades; pero es tanta la influencia de la práctica y la categorización clínicas emanadas de Estados Unidos, que tendemos a adoptar ciegamente sus criterios. Por ello me parece necesario discutir brevemente lo que podríamos considerar ficciones o delirios de la Medicina contemporánea.

La práctica de la Medicina en este siglo XXI le teme a los avatares psicológicos de los pacientes. Por lo menos recurre a subterfugios para evadirlos. Un enfermo que acude con síntomas mal sistematizados, con dolores o malestares que no tienen correlato biológico, cae pronto en tierra de nadie. Se le califica de problemático y se le resta interés.

En algún tiempo se les denominó trastornos funcionales (típicamente el colon irritable, la hipertensión reactiva, las cefaleas por estrés, la fatiga crónica, etc.), pero como tales definiciones no satisfacían al gremio médico y estigmatizaban a los pacientes, se optó por crear grupos de consenso que elaboraran criterios y justificaran así su ignorancia y falta de profundización en la esfera psicosomática.

Un ejemplo actual que invoco aquí es el Síndrome de Fatiga Crónica, también llamado “encefalitis miálgica” y, por carecer de fundamentos de certeza, ahora se propone bautizarlo como las siglas en inglés SEID (enfermedad sistémica por intolerancia al esfuerzo), como señala la siguiente editorial.

http://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2015/MECFS/MECFS_ReportBrief.pdf

Lo inverosímil es que ningún experto en trastornos afectivos (otro constructo del DSM-V) tuvo peso en este panel de internistas y neurólogos. Si bien la propuesta pasó como un temporal sin dejar mucha huella, indica que la Medicina norteamericana sigue insistiendo en crear entelequias estadísticas o por consenso para justificar sus fallas de juicio.

Me explico. La fatiga es una manifestación somática bien reconocida. Ocurre en enfermos crónicos – por insuficiencia hepática, cardiaca o renal -, en aquellos que tienen daño cardiopulmonar (enfermedad coronaria, fibrosis pulmonar, EPOC), en quienes padecen enfermedades autoinmunes (lupus, artritis, miopatías o esclerosis múltiple) como marcador de inflamación y de manera conspicua, en quienes sufren de cáncer, sobre todo cuando la malignidad avanza, cuando crece la masa tumoral e involucra varios órganos.

Dicho lo anterior, la fatiga también es una manifestación extraordinariamente común de la depresión y la melancolía. Los pacientes que adolecen de un trastorno afectivo o una enfermedad bipolar experimentan cansancio (que podríamos denominar anhedonia o abulia), lo que con frecuencia es su motivo principal de consulta. Ante todo, porque la desazón, el llanto o la incapacidad para emprender de nuevo la vida no son siempre obvios para el enfermo deprimido.  Máxime si su abatimiento suscita respuestas favorables o de preocupación entre sus seres queridos. A ello se le ha dado en calificar como “ganancia secundaria”. Pero tal mecanismo debe entenderse como una conducta de rescate y no necesariamente como un intento de manipulación.

De ahí que el concepto de una fatiga crónica como quimera resulte cuestionable. No se diga caer enfermo por no tolerar esfuerzos o viceversa.

“A nadie le gusta sentirse enfermo”, solemos afirmar. Pero es innegable que para muchos  pacientes con carencias afectivas, pérdidas o duelos, la fatiga es un síntoma y un recurso que reclama contención. Más aún si produce un eco significativo y con ello se obtiene lo que en apariencia subsana el vacío o la falta.

Después de muchos años de practicar Medicina y tras haberme adentrado en los derroteros de la psicodinamia, he aprendido a evaluar con mirada crítica los manifestaciones que proyectan tanto las enfermedades crónicas como los trastornos emocionales. Incluso puedo señalar que a veces se confunden y que para muchos colegas son temas que resultan inquietantes o despreciables. No falta quien diga que tiene un paciente difícil o incómodo que exige atenciones sin cesar. Asimismo, he escuchado ocasionalmente a quien se queja del enfermo que no sigue las indicaciones porque pretende hacer las cosas a su modo.

Si lo meditan, son las dos caras de la misma moneda. Es decir, el paciente “incómodo” acude porque necesita comprensión y afecto, independientemente del mal físico que lo trae a consulta. Quizá tiene un problema de carácter, una historia de abusos o un conflicto existencial que no sabe resolver. A su vez, quien pasó por alto la materia de Psicología Médica, me argumentará que “no estudió Medicina para eso”. Acaso replicará que su especialidad lo convoca a profundizar y desentrañar el origen del proceso patológico, de tal suerte que todo lo anímico le estorba. Objeto categóricamente: estudiamos Medicina para ver y atender enfermos, para resolver sus  padecimientos (no siempre sus enfermedades) en lo posible y en lo mejor de nuestras capacidades y destrezas. Eso presupone desde luego saber escuchar, creerles y, cuando no sabemos o nos sentimos incompetentes, referirlos con un colega que pueda ofrecerles una perspectiva más clara.

¡Ah! Pero eso no implica que ante cualquier queja o exigencia nos saquemos el problema de encima y espetemos que “usted necesita ver a un psiquiatra”. Esta afirmación, por muy cierta que resulte, no merece ser emitida sin respeto y consideración por el trauma que atraviesa el paciente que tenemos delante. De la misma manera que uno puede referir a un enfermo con colon irritable al gastroenterólogo o alguien que sufre de taquicardias inconstantes podría beneficiarse de una evaluación cardiológica, el paciente que aqueja dolencias del alma amerita ser escuchado y orientado en pos de su solución, antes que deshacerse de él o tildarlo de neurótico.

No quiero recurrir a tecnicismos, por respeto a quienes carecen de conocimientos psicoterapéuticos, pero debo decir que cuando uno atiende a un paciente – sea ésta la primera consulta o la última – pone en juego sus expectativas emocionales, que están dictadas, nos guste o no, por la propia experiencia afectiva y nuestras relaciones más tempranas.

Así, cabe preguntarse si este señor que suscita en mí un cierto desprecio por su actitud displicente, remeda aquello que de suyo me ha disgustado de otras personas en mi vida familiar o social. Si lo que parece cuestionarse es mi credibilidad o mi valía (aceptemos ahora sí el término narcisismo), es plausible que la respuesta sea de desagrado, de rechazo o peor aún, de sadismo. ¿Cuántas veces hemos abandonado a un enfermo difícil o demandante para no seguir oyendo sus diatribas?  ¿Cuántas otras hemos atestiguado colegas que con cierta saña imponen estudios o medidas excesivas a un paciente que les exige atenciones especiales?

Tenemos la fortuna de ejercer en un país donde aún la confianza prevalece en la relación terapéutica. Aquí las demandas por mala práctica – si bien han aumentado – no son frecuentes. Los médicos mexicanos podemos ejercer saludablemente sin presiones más allá de nuestro compromiso académico o gremial. Por ello nada justifica una conducta de rechazo o de humillación hacia un paciente.

En la comodidad de mi consultorio privado, flanqueado por mis libros, un café y la computadora como ventana al mundo, atiendo esta mañana a una paciente que podría adjetivar de compleja. Padece de fibromialgia (dicho sea de paso, otra entelequia) y sus síntomas principales son dolores que no encuentran sustento anatómico y una fatiga que “no la deja ni pensar”. Acude a su tercera visita indignada porque mis medicamentos no han dado resultado. Tal reclamo exige atención, no se trata de un agravio contra mi persona o mi competencia. Mientras la escucho, observo su lenguaje corporal.  Se muestra rígida, irritada y a punto de romper en llanto. Parece que increpara a un padre que no ha sabido contenerla. Al oír su reproche, me doy tiempo para mitigar mis reacciones transferenciales. Cuando ella toma un respiro, le pregunto: ¿Y cómo están las cosas en casa, Eulalia?

Me cuenta, sollozando, que su marido está bebiendo a diario, que ha descuidado su trabajo y que un hijo abandonó la escuela y se encierra en su habitación. Para colmo, su madre ha tenido una recaída de su enfisema y no hay quien le ayude a cuidarla. De repente, todo su reclamo cobra sentido.

Es obvio que no tengo los medios para resolver esta crisis, pero puedo servir de interlocutor, medicarla en la medida de sus síntomas y comprender ante todo que no es a mí a quien dirige sus demandas afectivas. Pero aquí me tocó estar, ante esta encrucijada, y mi compromiso hipocrático me obliga a escuchar, comedir y ofrecer una salida, por momentánea que resulte, para su sufrimiento emocional. No emitiré un diagnóstico que satisfaga mis limitaciones o su sintomatología. Ahora entiendo con claridad que no viene a buscar un cuadro clínico que le acomode o englobe su predicamento. Lo que quiere, como todo aquel que se sabe desvalido, es un encuentro de confianza y de esperanza, anhelos tan esenciales como la vida misma.

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