Vértigo

Vértigo

 El fastuoso Mall se inauguró hace pocas semanas. Se citan en el restaurante cantonés de moda, donde él ha reservado una mesa hacia el fondo, tratando de ser discreto. Es un hombre maduro, delgado y bien parecido, con barba rala, cabello entrecano y un toque de Botox. Usa lentes de deportista, aunque lo cierto es que los requiere por presbicia. Hoy se ha vestido con elegancia: camisa de algodón abierta, pantalón negro de pana y una chaqueta de tweed que ostenta el salario de varios meseros que lo atienden. Pide una ginebra al estilo rústico y “peina” el salón principal en busca de conocidos no bien se sienta. Es jueves y abundan los jóvenes; hacia la entrada algunas parejas que parecen celebrar. Un político con quien alguna vez entabló negocios pasa a su lado, pero no lo reconoce.

El aire se espesa cuando entra Laura. Viste una falda corta y una blusa tejida con cuello alto y sin mangas que realza su figura. El perfil de una doncella, que desfila con garbo y frescura, despiertan la curiosidad de las mesas contiguas. La pretendida circunspección se va al garete con su devaneo.

Leonardo se incorpora para cederle la silla con caballerosidad y resiente las miradas de los comensales que tratan de indagar si sólo son padre e hija o están ante un incesto. El beso furtivo en los labios parece confirmar sus comidillas. Una mujer en la mesa veintisiete tiene la osadía de señalar la argolla de matrimonio que Leonardo olvidó retirarse antes de seducir a su amante en turno. Dos meseros se aproximan para atenderles y la velada discurre sin mayores contratiempos.

Su caso no es excepcional. La vanidad está en apogeo y la hermosa chica parece sacarle jugo a la partida narcisista destinada al fracaso y de la que es ávida tributaria, en tanto su añejo pretendiente no pierda la cabeza.

Los observo mientras hablan en idiomas de distintas épocas y tratan de subsanar la brecha generacional que los separa con flirteos y manjares caros. Él se revuelve en una charla que parece amena pero la chica se distrae con cierta frecuencia y ha recurrido al incesante truco de polvearse la nariz para tomar un respiro. Todo hace sugerir que preferiría estar bailando y riendo con sus contemporáneos.

Cuando se queda solo en la mesa, el hombre extrae su teléfono móvil y se pierde en imágenes, frunce el seño, se pasa la mano por el cabello y se ajusta la solapa. En otro momento, saca un aerosol bucal de la chaqueta y se lanza dos disparos, procurando no resultar conspicuo. Ordena una nueva botella de vino y bebe con fruición, como si quisiera ahogar la velada antes de tener que rendir cuentas. Cada vez que Laura regresa del baño, se incorpora y le acomoda la silla, siempre solícito. Ella se deja mimar y vuelve a la carga. Una dinámica que augura poco éxito y que en cierto modo parece un ejercicio existencial bastante estéril.

Sin conciencia de haberme visto antes, acude a mi consultorio unos días después recomendado por otro paciente con trastorno de carácter. Como es obvio, procuro no emitir juicios ni diagnósticos durante las primeras entrevistas para no contaminar la transferencia. Esta vez viste con recato, un traje gris y corbata guinda; incluso su talante parece menos afectado y lleva otras gafas, más acordes con su edad.

  • Por favor tome asiento, Señor Hickmann – le digo, señalando uno de los dos sillones que uso para las sesiones frente a frente.
  • Gracias, doctor – contesta, revisando con rapidez el entorno: diván, escritorio, lámpara encendida y con aguda suficiencia, mi librero.

Se reclina para probar el respaldo y deja un momento de silencio para observarme, acaso evaluar mi soltura, antes de comenzar.

  • Estoy aquí porque ya no tolero a mi mujer.

Inevitablemente pienso: ¿cuál de ellas?

  • Tenemos cerca de treinta años de matrimonio y nuestra relación se ha deteriorado desde que crecieron los hijos y emprendieron sus vidas académicas. Ella se muestra implacable, me critica y es obvio que ha dejado de respetarme. No soy un hombre violento, doctor, pero no puedo más. Claramente ha dejado de quererme y tiene arrebatos hormonales.
  • ¿Arrebatos? – pregunto, para darle hilo a su narración.
  • Sí, claro. Como si se tratara de una madre que regaña al único hijo que le queda en casa – sonríe con tinte irónico al decirlo.
  • Mmmm – emito, sin dejar de mirarlo.

En este punto, le pido que me haga una pequeña reseña de su vida personal; su procedencia, los avatares de su infancia, su fallido matrimonio en mayor detalle. Sin rumbo fijo, como él prefiera contármelo. (Lo usual es que los pacientes pongan más énfasis en el trance que los afecta, pero imperceptiblemente se reclinan en las raíces o las vertientes de su neurosis. Dado que se trata de una versión matizada por este primer encuentro, la tomo con muchas reservas).

Durante su relato autobiográfico, que resulta algo rígido – como tarjetas postales, arquetipos enmarcados una y otra vez – me asalta la impresión de que estoy ante un náufrago, que oscila en su balsa maltrecha con el oleaje de sus emociones. No se ha detenido a reparar en sus motivaciones y parece justificar todos los envites que emprende como si se tratara de una consecuencia natural, de la que es el único merecedor.

Tras aclarar qué horarios tengo disponibles y el costo aproximado de la terapia, lo despido sin extender la mano, esperando que él establezca la pauta de nuestro contacto. Se despide algo cabizbajo, como si hubiese dejado la mitad de sus secretos en custodia.

Tengo unos minutos antes de la siguiente sesión, así que aprovecho para reflexionar en el caso y articular algunas ideas.

Destaca en su discurso inaugural la necesidad de admiración y reconocimiento que ya no percibe procedente de su esposa. Es evidente que busca estos méritos sin cesar en otros ojos, si bien el sacrificio – como pude constatar en el restaurante – requiere un montante de energía que él ha depositado en un falso estar, un embozo a la medida del espejo. Puede pensarse como una adicción, que tapa el duelo por momentos, pero a cada tropiezo lo hace más profundo e inefable.

Nacemos desvalidos, anhelantes de alimento y cobijo. Esa premisa nos define, nos obliga a trascender los espejismos y buscar el amor (o algo parecido al amparo) cuando nos invade la melancolía o se llaga la autoestima. El lenguaje psicoterapéutico recurre al concepto de “herida narcisista” para explicar ese hiato en la subjetividad que busca ser reparado a toda costa y cabalga por la compulsión a repetir conductas, a sacrificar lo mucho por lo inmediato, la plenitud por el goce.

Me resulta bastante claro que Leonardo se resiste a envejecer; que prefiere ver a su mujer de tantos años como una madre que lo reprime y lo somete antes que aceptar que las arrugas, las canas y la disfunción eréctil son el precio inevitable que pagamos por existir. Es curioso cómo no se detuvo en su profesión (- soy abogado de una firma muy prestigiosa – dijo, como de paso) y omitió referirse a otros intereses que pudieran enriquecer su hastío o la soledad que acarrea la inminencia de su deterioro físico e intelectual. Me pregunto si un hombre tan pagado de sí mismo se da tiempo para leer, escuchar música, viajar; a cambio de estar puliendo y ornamentando su imagen. Simula un Dorian Grey dispuesto a congelar el tiempo para saborear lo que la edad y su renacida madre (ese imagen que proyecta) le prohíben.

Desde luego, acercarse a un proceso analítico es un buen comienzo. Después de todo, las aguas pantanosas del narcisismo no tienen piso y la sensación de ahogo es opresiva. ¿Será una culpa anticipada la que lo hizo venir? O, más bien, la sospecha inconsciente de que sus alas ya no remontarán tan lejos como augura su deseo.

Sea como fuere, estimo que su demanda de tratamiento es genuina, que sus noches en compañía o en la incomodidad de sus desvelos ya no concilian la ausencia. Puedo imaginarlo frente al espejo, untándose la crema de afeitar cada mañana, tratando de retocar su decrepitud y preguntándole a la vida: – ¿Qué hacer para no morir de languidez y de amor propio?

Del rigor científico al rigor mortis

Del rigor científico al rigor mortis

Como tantas otras semanas, el comienzo de mi jornada laboral incluye un debate en torno a las terapias alternativas. Menos vehemente que en otros ayeres, escucho atento las cualidades de la fórmula mágica en turno y trato de ponerla en contexto, antes que refutarla sólo por su carencia de cientificismo. De otro modo, un dogma se va de bruces contra otro dogma en una inerte disputa bizantina. 

De lo que se trata, al fin y al cabo, es de ofrecer la mejor opción para cada padecimiento cuidando los efectos indeseables y procurando el resultado más sólido en el menor tiempo posible. Una fórmula económica, cabría decir, que les ha dado a la farmacoterapia y a la prevención un lugar privilegiado en el seno de la clínica contemporánea.

Más aún porque el padecimiento, a diferencia de la entidad nosológica, es una travesía singular e irrepetible. Cada enfermo deviene su propia Odisea.

Pero antes de caer en sofismas, debemos admitir que los seres humanos nos alimentamos de ilusiones. Así, el paciente que inquiere si el factor de transferencia (un supuesto inmunoestimulante) puede servir para su Lupus Eritematoso Generalizado (enfermedad donde se desboca el sistema inmune) confunde la causa con el efecto. Reconozco por supuesto su candor, pero de mi efusividad y experiencia depende que no deje el tratamiento inmunosupresor – que corrige su enfermedad autoinmune pese al costo físico o emocional que le acarrea – en pos de una quimera que puede acercarlo más a la muerte. 

Por razones obvias, trataré de recular en circunstancias que me son comunes.

Un ejemplo es el de los suplementos vitamínicos. Promovidos por la iniciativa industrial de la mitad del siglo XX para subsanar la deficiente nutrición de la posguerra, se añadieron a cereales, enlatados y alimentos de todo tipo. Los bioquímicos norteamericanos exportaron su fantasía a tantas otras latitudes que la recibieron con avidez y promovieron su beneficio universal. Las vitaminas recién sintetizadas habían mostrado sus bondades ya en la reparación de varias deficiencias adquiridas. Pensemos en la erradicación del escorbuto o el diagnóstico de la anemia megaloblástica que tantos estragos causaron en los siglos precedentes. Pero tendemos a asociar por afinidad, no por inferencia. De modo que la cultura popular afirma que la vitamina C protege las mucosas (que se desgarran con el escorbuto) y la cobalamina mitiga cualquier dolor neuropático (síntoma cardinal en la anemia antes descrita).  Pero un efecto anticipado en la corrección de una deficiencia vitamínica no tiene porqué aplicarse a situaciones similares donde la causa es otra. La medicina contemporánea se ha construido a base de muchos esfuerzos por precisar lo que llamamos indicaciones terapéuticas; vgr. encontrar el medicamento óptimo para cada etiología. Las úlceras orales producidas por disbiosis o quimioterapia no tienen porqué mejorar con Redoxón, como tampoco una neuropatía diabética se beneficiará en absoluto con inyecciones de Bedoyecta. 

Debo insistir: las vitaminas no curan la fatiga, no recobran el ánimo ni “aumentan” las defensas.  Es claro que tienen un lugar en el desarrollo nutricional, en la prevención de estados carenciales e incluso le han valido el Premio Nobel a sus investigadores (Albert Szent-Györgyi y Walter Norman Haworth en 1937 por la síntesis el ácido ascórbico, y seis premios más relacionados directa o indirectamente con el descubrimiento y aislamiento de la vitamina B12). Asumir que por sus cualidades preventivas adquieren providencialmente un efecto curativo es una ilusión. Su empleo se limita, como es obvio, a sus indicaciones suplementarias (las famosas RDA – recommended daily allowances – del mercado alimenticio en nuestro vecino del norte).

Otra muestra es el intento denodado para “curar” el cáncer ( o mejor dicho, las diversas neoplasias malignas) con recursos no probados. Leáse el escorpión azul de Cuba, la raíz de uña de gato, el cloruro de magnesio, el mejillón de labio verde de Nueva Zelanda y más recientemente, por sus propiedades infumables, los extractos de marihuana. Por principio, debemos señalar que un melanoma, una leucemia mieloblástica o un adenocarcinoma de páncreas, pese a que tienen en común la replicación excesiva de sus componentes celulares, no tienen parecido alguno entre sí. Emanan de tejidos diferentes y sus motores de maduración son también distintos. De modo que quererlo subsanar todo con una panacea (por definición, remedio para cualquier mal) es una tarea estéril que acarrea falsas ambiciones.

La comprensión de que las telomerasas, los oncogenes, las mutaciones puntuales, las adhesinas y algunas tirosincinasas están detrás del crecimiento anómalo de ciertas estirpes celulares ha expandido como nunca antes nuestro conocimiento de los mecanismos de reproducción y el alcance metastásico de los tumores. Gracias a estas invaluables contribuciones científicas, hemos encontrado recursos específicos para inhibir la expresión y expansión de muchos cánceres que eran mortales hasta hace pocas décadas. Si bien su costo es todavía prohibitivo (algo que las compañías biotecnológicas tendrán que considerar frente a su tenacidad mercenaria), se prevé que la inmunoterapia será el modelo de tratamiento del cáncer en el futuro inmediato, sin descontar la utilidad de la cirugía (para remover la masa tumoral), la quimioterapia clásica y la radioterapia en tumores cuyos mecanismos de agresividad permanecen ocultos.

La intención justamente es enfatizar que desde que se introdujeron las vacunas y las medidas de higiene ambiental, las ciencias biomédicas no habían logrado tantos adelantos como en las últimas tres décadas. Desde la segunda mitad del siglo veinte, las bacteremias y la tuberculosis no nos matan; podemos cuidar a nuestros enfermos moribundos – de cáncer, de SIDA – sin temor a contagiarnos; abrimos cráneos y abdómenes para extirpar neoplasias que clasificamos y tratamos con certidumbre patológica. En efecto, asistimos a una época de esperanza y confianza en nuestros alcances. ¿Porqué entonces seguimos apostando a remedios “naturales”, arquetipos culturales y pócimas secretas para tratar lo incurable?

Escribíamos más arriba que para la mayoría de la gente abrigar una fantasía es un medio necesario que les permite lidiar con la inefabilidad de la vida y de la muerte. Sabemos que somos caducos, pero nos resulta inadmisible renunciar a la eternidad. Quisiéramos asegurar que nuestra semilla se expande y disuelve con el fulgor etéreo y que hay algo más que nos mitiga la ausencia. Desde bebés, esperamos con ansiedad ese trago de leche que trae la existencia, promesa de sobrevivir al frío y al desamparo.  Intuimos cómo buscar en el aliento y la mirada del otro (habitualmente la madre) ese consuelo que garantiza la continuidad y en su momento, un primer barrunto de autonomía. Sin percatarnos del camino, aprendemos a desear, a esperar anhelantes ese sustento crucial que nos dota de seguridad y nos devuelve la convicción de que poco se ha perdido. Es, como suponen bien, un proceso inconsciente, que nos impele a transitar a ciegas hasta que las constricciones sociales nos dictan normas y expectativas. Como resulta obvio, mientras más reflexivos, menos torpes seremos entre tales derroteros.

La evidencia científica es compleja, y no siempre grata al oído. Ha costado siglos de ensayos y errores, de perfeccionar métodos de indagación, derogar creencias y hábitos, sumar números y consensos, para que gocemos en la actualidad de un bagaje de conocimientos que permiten afirmar que la cirrosis hepática deriva en cáncer, que la enfermedad coronaria puede predecirse o que la esclerosis múltiple se trata con inhibidores selectivos de linfocitos.

De ahí que suponer que un remedio tradicional o extraído de plantas cuyos alcaloides no se han refinado es la perla mágica que estábamos esperando resulte tan poco plausible. Piensen por un momento en la corteza del sauce llorón. Nadie se la comería a puños para mitigar una cefalea, pero una vez sintetizada y refinada, de esa misma madera se extrae el ácido acetilsalicílico (la insigne aspirina) que tantos dolores de cabeza le ha abreviado a la humanidad. Lo mismo puede decirse de la digoxina, imprescindible para la insuficiencia cardiaca, o de la penicilina y sus derivados sintéticos. Lo “natural”- como suele preconizarse – no es necesariamente lo más sano ni lo más sensato. ¡Cuántos individuos han muerto por no reconocer las propiedades tóxicas del cornezuelo del centeno, las amanitas o la toxina botulínica!

La imagen que les muestro al principio de esta entrada es de suyo elocuente. Junto a los artilugios que definen el conjuro del chamán, están las pastillas de menta, el paquete de tabaco, los tenis y una lámpara sorda en exótico sincretismo. (Los inciensos, cirios, jaculatorias y panes sagrados son extensiones de lo mismo). Prueba de que los humanos no podremos nunca escapar a nuestra condición de mortales, seres sensibles, necesitados.

Desde luego, uno podría preguntarse qué sería de nosotros sin esa dosis mínima de espiritualidad y espejismos. ¿Podríamos acaso tolerar el vacío existencial y discurrir hacia la agonía con indiferencia o aplomo? Delante de mi paciente lo dudo. Y atiendo de nuevo a su contumacia de que el Inmunocal Platinum (presunto extracto de leche que mejora el rendimiento, con todo lo que eso implica) le devolverá la energía para afrontar su fragilidad herida.

Si apelamos a los cuatro vientos, al fragor de la naturaleza o al soplo divino es porque padecemos una insatisfacción ontológica. Quizá por ello nuestra creatividad trasciende fronteras y existencias. Y hemos dejado, pese a todo, un legado secular al que recurrimos cuando el hambre acecha o la enfermedad nos pone frente al espejo inequívoco de la muerte. 

Nada más ominoso

Nada más ominoso

Es un trayecto que he recorrido por años y que no alcanza a ser del todo familiar. Los pasillos de linoleum y los rincones que albergan puertas disimuladas, hoy están ocupados por algunas caras conocidas. Varios transeúntes me saludan, si bien nunca hemos cruzado más de una frase afable, pero compartimos la cotidianidad obligada: este joven del mantenimiento – siempre atareado -, la mesera que acarrea su equilibrada charola por los ascensores, algún colega que no he visto en meses. Todos urgidos bajo el frenesí de pacientes que salen del laboratorio a temprana hora o los familiares que los escoltan. El frío no ha cedido del todo y la fila de los anhelantes de café se alarga hacia la entrada. Un buen amigo, neurólogo que destila gentileza y prestigio, me detiene con su amabilidad habitual y me conmina a seguir leyendo. Sonrío halagado y empuño con convicción mis dos novelas, que esta mañana me acompañan.

Al trasponer la puerta de vidrio, la encuentro de frente. Esmeralda me aguarda con semblante aprehensivo; una paciente que lleva varios años prometiendo que dejará de fumar. Sus pulpejos ocres y su perenne aliento a tabaco la delatan. Ha intentado varios esquemas (parches, CBT, hipnosis, vareniclina) sin mucha convicción y pasó ya por el cigarro electrónico con fugaz inapetencia. Todos mis esfuerzos por conminarla, convencerla o amenazarla han sido en vano.

Sin embargo, hoy la veo distinta. Parece ausente y el beso en la mejilla tiene un tinte aciago. Es una mujer distinguida, con voz ronca y labios carnosos, que se perfuma con mesura, viste con refinamiento y que pese a haber dejado atrás su mejor silueta, se conserva atractiva, desafiando el climaterio.

– Esme, ¿en que puedo ayudarle? – pregunto, tomándola del brazo para encaminarla hasta mi consultorio con ese afecto que refrendan las batallas compartidas.

– No son mis pulmones esta vez, doctor – me dice, los ojos húmedos y puntualmente tristes. – Hoy en la mañana, mientras me duchaba, me toqué una bolita en el pecho. Usted sabe que mi mamá murió de cáncer, así que presiento lo peor.

Lejos de menospreciar los temores de mis pacientes -frivolidad narcisista que tengo bastante analizada -, he aprendido a observar y escuchar, a descifrar el tono de voz y, ante todo, a estimar sin objeciones su narrativa.

Un nódulo aislado, cerca de la axila, con ganglios, que tiene ciertas calcificaciones y bordes poco definidos…el universo vital parece reducirse a ese enemigo pertinaz que asalta toda esperanza y se mofa del futuro.

Por tratarse de una neoplasia tan común en mujeres, el cáncer de mama es una preocupación ingente de salud pública. En países desarrollados, 10 a 20% de las mujeres con carcinoma de mama o de ovario tienen un familiar de primero o segundo grado con esta enfermedad. Eso implica que, para una incidencia anual de alrededor de 30 neoplasias malignas por cada cien mil mujeres, debemos esperar seis más en sus familiares cercanos. Este último 2017, sólo en Estados Unidos, se estima que más de un cuarto de millón de cánceres de mama fueron diagnosticados (15% del total de tumores malignos en mujeres) y que casi 41 mil de estas pacientes murieron por ello (como apunta la estupenda página del Instituto Nacional de Cáncer (NCI): http://www.cancer.gov/cancertopics/types/breast.

Diversas mutaciones genéticas se han asociado con la susceptibilidad para desarrollar cáncer de seno. Las más relevantes son BRCA1 y BRCA2, localizadas en los cromosomas 17 y 13 respectivamente, y que confieren entre 60% y 85% de probabilidad de padecerlo (más factible con carga familiar múltiple). Además, ciertos oncogenes pueden amplificar su expresión y su gravedad (c-erb-B2 y c-myc, entre otros). Algunos genes menores se han invocado como colaterales, y una observación reciente añade al receptor 1 de angiotensina (AGTR1, reconocido como blanco terapéutico en la hipertensión). Eso sin descontar que los factores de riesgo reconocidos siguen siendo:

  1. Exposición prolongada a estrógenos. Es decir, menopausia tardía, pocos o ningún embarazo, no amamantar, uso de hormonas de reemplazo.
  2. Tabaquismo y alcoholismo habituales (por el efecto de oxidación y la absorción de sustancias cancerígenas).
  3. Densidades o hiperplasia mamaria atípicas. Evidenciados por mamografía repetida o biopsia con aguja fina.
  4. Dieta rica en grasas y obesidad como factores endocrinos independientes.

Quienes especulan que el cáncer de mama tiene que ver con factores dietéticos, fruto de una conspiración, se decepcionarán al saber que ciertos alimentos satanizados por su presunto contenido hormonal, NO se asocian con esta enfermedad maligna, como muestran diversos estudios, entre ellos este: (http://cme.medscape.com/viewarticle/704523_print  ) que verificó la dieta de más de 300 mil mujeres en Europa, sin observar mayor incidencia de cáncer por consumo de cárnicos, huevos o lácteos.

¿Es verdad que ciertos alimentos protegen contra el cáncer de mama? Otro estudio de 73 mil mujeres en Shangai, analizó 592 incidentes de cáncer, y sugiere que el consumo de soya (por ello, de bioflavonoides) protege contra el cáncer mamario antes de la menopausia. Aquí habría que señalar que el seguimiento fue limitado a poco más de 7 años, y queda por confirmar qué otros componentes nutricionales o genéticos contribuyen a tal efecto protector.

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) ha emitido diversas recomendaciones acerca del cáncer de mama que aquí les compendio:

  1. La mastografía y el examen ginecológico de senos deben practicarse al menos cada dos años en mujeres de 40 a 49, y anualmente después de los 50. Si se tienen factores de riesgo o calificación radiológica sospechosa (BI-RADS 3), debe adelantarse cada seis meses.
  2. La probabilidad estimada de desarrollar cáncer de acuerdo a la edad va de 1 en 2044 mujeres a los 20 años, sube dramáticamente a 1 en 67 a los 40 años, y para los 60 años es de 1 en 29 mujeres, sin agregarle más riesgos.
  3. Un carcinoma invasivo duplica su carga celular cada 128 días, y si ha hecho metástasis, lo hace cada 85 días. Dicho de otra manera, en 3 o 4 meses, una “bolita” pequeña ya es un tumor de considerable agresividad.
  4. El reemplazo hormonal para mitigar síntomas climatéricos (bochornos, cambios de ánimo, libido abatida) está justificado solamente 3 a 4 años después de la menopausia, cuando no hay historia familiar de cáncer.
  5. Es obligación del ginecólogo orientar a sus pacientes respecto del uso de Tamoxifen o cirugía ablativa (quitar ovarios o tejido mamario) en personas con carga genética importante para desarrollar cáncer.
  6. Los llamados “reguladores selectivos de receptor de estrógenos” (SERMs) se recomiendan en mujeres con osteoporosis postmenopáusica, si no tienen factores que condicionen trombosis venosa.
  7. Con base en un metanálisis del NCI se ha concluido que los abortos espontáneos NO aumentan la probabilidad de cáncer mamario.
  8. La incidencia de cáncer en adolescentes es muy baja (menos de un caso en cien mil mujeres hasta los 24 años) y no hay ninguna evidencia que suponga que el “piercing” en los pezones, los implantes mamarios, la mastopatía fibroquística o el uso limitado de anticonceptivos aumente el riesgo de padecerlo.

Como pueden apreciar, este enemigo reptante está al acecho, pero no es imbatible. Es trabajo del médico y su paciente alertar sobre los condicionantes, sean genéticos, hormonales o tóxicos, que lo hacen más proclive. Lo ominoso no es el mal, sino la insensatez para ejercerlo.

Tras preguntarle si me permite explorarla (nada es implícito en la clínica), recorro su mama con delicadeza y palpo el nódulo, clamando muerte, multiplicándose. La biopsia es inminente y tendremos que afrontar juntos la mutilación que salvará su vida pero a la vez quebrantará su feminidad para siempre.

– Vístase con calma, Esmeralda. Tenemos que platicar – le digo, quitándome los guantes y mirándola al tiempo con deferencia.

Me recluyo en mi oficina, en tanto me armo de entereza para transmitir la sospecha de malignidad y no resbalar en las aguas pantanosas del infortunio. Toda paciente que encara lo inefable merece prudencia, consideración  ante sus creencias y expectativas, y la cordura elemental para sopesar sus fantasías con respeto. Si no es así, ¿de qué sirve entonces la relación terapéutica?

Un dios indiferente

Un dios indiferente

 

El Señor es el dios eterno, el creador de los confines de la Tierra.

No desfallece ni se cansa; su entendimiento es inefable”

(Isaías 40:28)


Afuera llueve y Daniel siente que su monólogo apenas se escucha. Sube la voz gradualmente, sin enojo. Quizá un poco, admite, porque su analista mantiene la ventila abierta y el ruido no lo deja pensar. Le cuenta acerca de su dolor para vivir, su alcoholismo irredento, las decepciones de su familia, la separación y la soledad consecuente. A sus espaldas, ella atiende. ¿Estará distraída, oteando su celular, pensando en otra cosa?

Al cumplirse el plazo, se levanta del diván y recoge el impermeable, despidiéndose a regañadientes. Uno sustituye a sus fantasmas, y además paga por ello. ¡Qué necesidad! Salvando charcos y conductores imprudentes, aborda el autobús para acudir a su reunión de doble A. Faltarán muchos con este aguacero, conjetura, pero ha aprendido a disciplinarse a fuerza de perderlo todo.

Apenas llega, le avisan que el local de la escuela primaria donde se reúnen tiene una gotera; la junta se hará en la casa contigua, un almacén de licores donde reside un vecino que cuida la empresa. ¡Qué paradoja – piensa Daniel -, morirse de sed junto a la fuente! Al entrar, se sacude las gotas excedentes como un perro, cuelga el gabán en el primer perchero a su paso y se dirige a su asiento con discreción, saludando apenas al semicírculo que atiende el relato de Victoria. Es una mujer morena, delgada, con cabello rizado y ojos tibios de melancolía. Viste con ropa holgada, oscura, escondiendo su feminidad, aunque sus rasgos deslumbran; son firmes por entereza y delicados a la vez. Mantiene los puños apretados sobre el regazo, como si contuviera una profunda pena, que se escapa en hilos trenzados, igual que sus pulseras.

  • …descubrí la sexualidad apenas entré a la Facultad – continúa -, antes no conocía el término ni sus implicaciones.

La frase lo toma por sorpresa y recorre rápidamente los rostros de los presentes para constatar sus reacciones. Mayra se muerde el labio inferior, empática. Diego vuelve de su distracción para observarla fijamente. El más viejo, Simón, parece confuso, y frunce el entrecejo, tratando de comprender. Justo frente a ella, Georgina abre la boca y se le humedecen los ojos. Ramiro, a quien llaman facilitador, un término siempre ambiguo para Daniel, la conmina a continuar con un gesto paternal, mostrando las palmas. Victoria se percibe visiblemente ofendida y se lo reprocha con la vista. Aquí no hay lugar para condescendencias.

  • Ustedes – dice con firmeza – creen en esa entelequia freudiana, como si el desarrollo sexual y el erotismo fuesen ámbitos que se suceden naturalmente en las sociedades modernas, “liberales” – y gesticula con los dedos para simbolizar las comillas. – De verdad suponen que las mujeres que crecemos en barrios y habitaciones hacinados tenemos espacio para desplegar nuestras inquietudes sexuales con la misma libertad que en las novelas rosas o las películas románticas. Ni siquiera el término “violación” adquiere un sentido devastador; la norma es ceder el cuerpo, aceptar la condición animal de ser ultrajada, fornicada, tratada como objeto de uso y desecho.

En este punto, Mayra se tapa la boca con ambas manos y Georgina rompe en llanto. Silencio. Los demás la escuchamos en contrariada impotencia, sin atinar a recular hacia dentro por vergüenza de género o intentar un frase de consuelo, que por cierto ella no admitiría jamás. “Su lástima es una mierda” la hemos oído decir con encono.

  • En estos tiempos se habla del abuso sexual como si fuera un invento o una provocación. Las que verdaderamente hemos sufrido vejaciones por lustros, por décadas, no buscamos su comprensión. Eso de suyo es indigno. Se trata de exponer a los perpetradores, a los criminales en casa, a los hermanos, tíos y padres o padrastros abyectos; a los viejos que se descubren los genitales en las calles o se masturban en el transporte público.

Desde su silla, Simón se incorpora, asustado, y señala con timidez el baño. Ramiro levanta una mano, para sugerir que permanezca en su sitio. Con la pesadumbre que me inunda, yo agradezco el gesto.

  • ¿Se han percatado siquiera del horror que es vivir en una sociedad – cualquiera, pretendidamente “civilizada” (de nuevo enfatiza con la flexión de dedos) – donde las niñas tienen que cuidarse de propios y extraños? ¿Dónde redondear el cuerpo equivale a sufrir insultos, miradas obscenas, tocamientos y acosos?

Ahora sí, nos precipitamos en la vergüenza, presos de culpa existencial. Volteamos al suelo, sin atrevernos a confrontar sus ojos que acusan, por complicidad y estupor, a todos los hombres y mujeres que han solapado esa miseria moral en todos los tiempos y en todos los órdenes.

  • Me atrevo a afirmar que escasísimos niños han sufrido estas atrocidades. Si en la India nos abortan, aquí nos usan como maniquíes para saciar su bestialidad. No hay preguntas porque no hay respuestas. Cuando por fin salimos al mundo, no sabemos cómo acercarnos al género opuesto, porque nunca hubo recato ni ternura, tampoco seducción o reciprocidad. Una se limpiaba simplemente, lavaba su ropa – de sangre, de semen, de asco – para enterrar el atropello y callaba; así era siempre y no había nada que objetar.

Estamos sumidos en nuestros lugares, dolidos, señalados entre los sollozos incesantes de Georgina y Mayra.

  • Claro, una aprende a negarlo cuando se percata de que así no va la cosa – se gira a ver a Georgina, que elude su atisbo -. Cuando otras chicas se sonrojan, murmuran acerca de los muchachos que les atraen, de cómo sería besarse o sentirse abrazadas por esos músculos. Es obvio que nunca han sentido el peso de un cuerpo jadeante que ahoga, que aplasta, que te produce náusea por su aliento de alcohol o de tabaco. Que te penetran sin más, tan torpes como ciclópeos. ¡Qué difícil entender qué pasa! Cómo es que ellas desconocen el sudor, la carne vieja, las tenazas que impiden cualquier reconocimiento, cualquier asomo de cariño.
  • Pero, ¿cuándo? – alcanza a proferir Mayra, entre balbuceos.
  • ¿Cuándo me di cuenta, dices?

Su interlocutora asiente, sonándose y enjugando las lágrimas.

  • Como les dije, al terminar el bachillerato, ese verano del 2006. Estaba convencida de estudiar Psicología, un mucho por curiosidad, otro tanto para exorcizar mis demonios (sonríe por primera vez y voltea a ver a Ramiro, que inclina la cabeza). Asistí a una conferencia en la Facultad que trataba de las nuevas formas de erotismo en esta época de internet y redes sociales. Pensé con ingenuidad que hablarían de cómo entender y matizar los mensajes de los adolescentes, población a la que pensaba dedicar mis esfuerzos cuando me graduara. Para mi alarma y revelación, se habló del acoso sexual, de estadísticas de violaciones, de embarazos no deseados, del trauma psíquico que acarreamos las mujeres como yo, congeladas en el tiempo y la negación. Empecé a beber con los chicos de mi barrio, a probar drogas cada vez más fuertes, a esconderme del miedo y la vergüenza. Sólo así pude mantenerme en contacto con mis afectos, narcotizada, abandonada a mis interrogantes. Por fortuna, la Facultad iniciaba entonces un programa de apoyo psicoterapéutico a los alumnos, parte currículum académico y, por supuesto, parte interés antropológico.

Aquí ríe de golpe a expensas de su broma sarcástica, pero encuentra un pesado silencio entre nosotros.

  • Todos los que estamos aquí – un día a la vez, solemos repetir – hemos logrado detener el hábito por alguna razón u otra. Los oigo con respeto cada semana, comulgo con sus tragedias personales, pero no puedo apelar a su doctrina. En mi caso, el desamparo que arrastro de cualquier divinidad o mentor es imperdonable; sólo yo, con mi rabia y mi lucidez, puedo hacerle frente a estas cicatrices, que no por antiguas han dejado de hacerse visibles cada noche y cada mañana.

Con ánimo de cumplir la rutina de las despedidas, Victoria se dejó abrazar por los asistentes, pero sentí que no estaba ahí más que de cuerpo, cumpliendo la premisa para no destruirse más. Afuera hacía frío, soplaba una brisa sucia y el barullo del tráfico atenuaba la culpa que gravitaba en el ambiente. Fuimos las últimas en salir. La acompañé hasta la puerta y como mujer homosexual, le confesé que nunca antes me había sentido tan identificada, tan modesta frente al dolor de otros, tan deseosa de ser instruida en la sexualidad que he dado siempre por sentada. Ella me extendió la mano y me presentó a su compañero, que me pareció un apóstol, caminando sobre el agua en esa noche húmeda y de contornos vagos. Los vi alejarse tomados de la cintura, uno soporte del otro, como un espejismo para aquellos que tenemos prometido el paraíso.

Las mariposas tiritan bajo la nieve

Las mariposas tiritan bajo la nieve

Para empezar el año, abro mi agenda y reviso los pocos pacientes citados; quienes han vuelto con reticencia de vacaciones o porque el frío arremete una vez más contra su autonomía. Inicia mi vigilia y su via crucis, donde habremos de desentrañar nuevos cambios en su narrativa, la evolución perentoria de sus síntomas, el rechazo a los corticosteroides – incierto enemigo por sus efectos, si bien indispensable como el aire, como mitigar el dolor y ahuyentar la muerte.

Me tomo el tiempo para repensar la consulta previa de una joven enferma que debutó con su enfermedad autoimmune este último otoño, una metáfora de las hojas muertas, que se desprenden sin orden y anuncian la invalidez o la sequía.

Acudió con su madre, una chica desenvuelta pero temerosa del curso de la consulta. Había visitado a otros dos médicos – suele suceder – que desmerecieron sus síntomas. El primero lo atribuyó a un proceso infeccioso y acomodó una receta para eliminar un germen saprófito de la faringe, a falta de mejor entendimiento. El segundo propuso un dilema mecánico; prescribió inmovilización seguida de ejercicios que sólo prolongaron las molestias y se adosaron de fatiga y desengaño. En pleno siglo veintiuno, con millones de mensajes controversiales en Internet y todos los impulsos que derivan de tanta información errática, seguimos haciendo mala medicina.

Mientras charlaba, observé su cabello, esa ausencia de brillo, y su fragilidad comenzó a revelarse. Las lesiones distintivas en la cara, sombreando el trazo del sol en el dorso de la nariz y las mejillas. El borde bermellón como una caligrafía en torno a los labios, casi imperceptible, una discreta imagen del estrago. Al gesticular, las manos – que reconocí tumefactas al saludarla – mostraban su incipiente deformidad, “justo en las coyunturas”, diría ella. La madre escuchaba, más atenta a mis reacciones que al contenido del relato, seguramente repasado varias veces. Advertí su dificultad al incorporarse, si bien se rehízo de inmediato, enmascarando la torpeza.

Durante la primera entrevista, suelo inclinar la balanza del historial clínico hacia una conversación que indaga acerca de las emociones, la vida instintiva, el ámbito social, la espiritualidad y las creencias de mis pacientes. Ella se dejó llevar en tal diálogo, para franquear juntos la marea de lo ominoso. Me contó de su novio, su carrera frustrada en las artes plásticas, algún resentimiento que atribuía al origen de sus malestares.

  • ¿Usted cree en eso? – preguntó, probando mi sensibilidad o mi rigidez.

Con genuina comprensión de su dilema, correspondí a su pregunta.

  • Las enfermedades autoinmunes, hasta donde alcanza nuestra ignorancia, son producto de un desarreglo en muchos sitios de nuestro bagaje genético. Se trata de señales de información alteradas, nucleótidis averiados o, si prefieres, la correspondencia equívoca de varios genes que actúan en desconcierto, como una orquesta mal afinada. Muchos investigadores hemos planteado que las emociones pueden detonarlas, un hecho de observación repetida, aunque el vínculo ha sido difícil de hilvanar. Somos mente y cuerpo indisolublemente ligados, pero creo que hemos estudiado estos problemas desde dos orillas, a veces incluso contrapuestas. Parece que no hemos aprendido nada del dualismo cartesiano.

Aquí Laura me observa con extrañeza; sonrío para convidarle empatía, tratando de sugerir que no me tome en serio.

  • Volviendo al asunto de los mensajeros en desorden – sean o no dictados por lo inconsciente – , algunos de ellos tienen que ver con la replicación celular, otros con la finitud de las células (marcadores de apoptosis, solemos decir) y otros más con la fluidez de las interacciones subcelulares que dictan las respuestas inmunológicas. El caso es que provocan que nuestros anticuerpos y glóbulos blancos ataquen e inflamen los propios órganos, desconociendo los tejidos que los conforman. Alguna vez apelamos a estos trastornos como enfermedades del tejido conectivo, porque recaen en esas proteínas de unión que están en la pared de las venas y arterias, las fibras musculares, la piel o las mucosas. De ahí que pierdas cabello, se te manche la cara o aparezcan lesiones rojas en el borde de tus uñas; que te duelan las articulaciones y los músculos, que te salgan fuegos en la boca…

Me interrumpí, sin atinar a discernir si la agobiaba con mi perorata o estaba planteándose la longevidad de su calvario. De cualquier forma, les pedí a ambas que pasáramos a mi sala de exploración, insistiendo en que podían externar cualquier duda en todo momento. No lo hicieron, a todas luces estaban confundidas y temerosas.

La exploración física mostró lo ineludible: sinovitis, eritema en áreas expuestas, linfadenopatía, edema periférico, quizá un dudoso frote pericárdico que habrá que confirmar con estudios más detallados. Standard procedure on a unique human sufferer – pensó mi alter ego gabacho.

  • Contratransferencia, en todo caso – corregí en susurro, al volver de nuevo a mi oficina frente a sus miradas de inquietud, que atisbaban por encima del monitor.

Antes de proferir el diagnóstico, que sé por experiencia que desata un torrente de lamentos y sobresaltos, preferí tomarme unos minutos para contarles la historia de Henrietta Aladjem, aquella emigrante de Bulgaria, que escribió “El sol es mi enemigo” (1), la primera biografía que protagoniza el lupus eritematoso. Les explico además que dada la profusión de mensajeros y anticuerpos en juego, el Lupus es un trastorno que se expresa de manera peculiar en cada paciente, y que con esa singularidad lo trataremos.

(El lobo es taimado – pensé al tiempo -, y anda solo por estepas y bosques, siempre acechando).

La confirmación cayó como un balde de agua helada, aún cuando la madre asentía, confirmando sus sospechas más ingratas. Laura me observó largamente, sopesando la gravedad de un apelativo tan largo, tan ominoso; antes de romper en llanto.

Tengo confianza en que volverán, pese a que la despedí escurriendo lágrimas junto al sosiego de su madre. Me retiré discretamente de ese cobijo y ese duelo, ambos sabíamos que comenzaba un viaje tortuoso para vencer la enfermedad.

Dos de cada diez seres humanos sufren alguna forma de enfermedad autoinmune. Las hay limitadas a un órgano (tiroiditis, vitiligo, neuromielitis óptica, pancreatitis); aquellas que afectan un sistema (esclerosis múltiple, poliendocrinopatías, vasculitis), o padecimientos generalizados (lupus eritematoso, esclerodermia, artritis reumatoide y sus amalgamas).  El lenguaje común entre ellas es una inserción en el bastimento genético (en forma de polimorfismos, SNPs, alelos de histocompatibilidad, translocaciones o hipermutaciones) que confieren susceptibilidad por herencia. Tal yerro engendra alguna forma de desconocimiento de lo propio; lo que en su momento se denominó “diátesis autoinmune” o mejor aún, proclividad para atacar los propios tejidos con linfocitos, cuyo trabajo idealmente sería protegernos del exterior.

Pero si la verificación del fuero interno es fisiológica, incluso homeostática (equilibradora, dirían los puristas), ¿porqué pierde el orden y desencadena lesiones en un cuerpo que lo necesita?

Las hipótesis varían desde algo tan mágico como el mimetismo molecular (un fragmento bacteriano “se parece” a una estructura autóctona) hasta versiones mejor apuntaladas como los trastornos de regulación de la progenie celular o la perpetuación del proceso inflamatorio, pero nadie ha dado en el clavo.

En cualquier caso, una tempestad de anticuerpos o una clona (la descendencia de un linfocito) que putativamente perdió el rumbo, ignoran ciertas lipoproteínas de superficie y, a fuerza de incidir en ellas, convocan una arremetida de inflamación. El resultado es una acumulación de células en conflicto, emitiendo señales como un coro de disonancias que termina por lacerar las vénulas, generar proliferación anormal del tejidos de sostén o, sencillamente, destruir otras células que pasan por ahí. En resumen, el sistema inmune – en su miopía – ve defectos ahí donde antes todo parecía familiar y manso.

Suena como un artificio o una secuencia cinematográfica de fantasía, pero nuestro equipamiento de defensas trabaja por impulsos, por “memoria” (improntas de señales que hacen repetir el ataque) o por afinidad, a falta de recursos más exquisitos para modular esa frontera en el espejo.

Cuando se pone en marcha la tormenta, poco se puede hacer: los síntomas (vgr. la patología) son su advertencia, los primeros relámpagos. Los cambios subcelulares han traspuesto el umbral de lo inefable y ahora brillan los focos rojos a manera de dolor, inflamación o alteraciones en la función del cuerpo y sus órganos.

Así, se articula una narrativa. El afectado en silencio se convierte en enfermo, su lenguaje se inscribe en el cuerpo y con ello zarpa en una travesía sin destino conocido a la que se adhiere un navegante, un potencial sanador, porque se ha gestado la confianza y ambos comparten el optimismo y el temor de fracasar. La última frase reduce la ecuación de la alianza terapéutica al mínimo. Lo que sigue estará lleno de avatares y si se rige por la verdad, cada vez más alejado de falsas promesas.

Los lestrigones acechan y el canto de las sirenas (que aquí podríamos equiparar a la charlatanería) no cejará en su empeño por disuadir al enfermo respecto de que nada es inequívoco en el camino del dolor y el sufrimiento. Habrá naufragios, aguas tórridas y bestias que asomen cuando se nuble el horizonte. Pero también la sólida convicción de que siempre amanece y que el viento cesará de abatir nuestros aparejos.

  • Aquí estamos – le dije al despedirla; así en plural, para disfrazar el narcisismo. – Siéntete en libertad de llamar cuando lo necesites.

Deseo y Necesidad, esas dos grandes quimeras de la fatalidad humana.

Bibliografía sugerida:

  1. Aladjem, Henrietta. The sun is my enemy. Prentice-Hall, New York 1972.
  2. Wang L, Wang FS, Gershwin ME. Human autoimmune diseases: a comprehensive update. J Intern Med 2015; 278 (4): 369 – 395.
  3. Chen L, Morris DL, Vyse TJ. Genetic advances in systemic lupus erythematosus: an update. Current Op Rheumatol 2017; 29 (5): 423 – 433.
  4. Kuhn A, Bousmann G, Andres H-J, et al. The diagnosis and treatment of systemic lupus erythematosus. Deutsches Ärzteblatt Int 2015; 112 (25): 423 – 432.
  5. Kayser MS, Dalmau J. The emerging link between autoimmune disorders and neuropsychiatric disease. J Nueropsychiatry Clinical Neurosci 2011; 23 (1): 90 – 97.

Llorar por dentro

Llorar por dentro

Marina acude a mi consultorio después de un largo periplo. Es una mujer joven, de tez mortecina, que viene bañada en quejas. Ha visitado tantos especialistas que acarrea un talante adverso contra quien la confronte. Su gesto es de rencor, muy lejos de la aquiescencia que uno espera – narcisista al fin – de un nuevo paciente.

  • Estoy cansada de tomar antiespasmódicos y probar dietas infames, doc – exclama, como monólogo de apertura. – Espero que usted tenga más inventiva.

El reto me seduce más que inquietarme, quizá porque tengo años de ver pacientes con síndromes que no encajan en ningún examen químico o inmunológico, y sin embargo, son fuente innegable de sufrimiento para quienes los padecen. Antes que nada me apresto a escucharla, a desnudar con respeto la narrativa de sus dolores, a sondear donde se perdió el hambre y la voz en los meandros del deseo insatisfecho.

¿Qué son entonces los trastornos funcionales digestivos?

Con este nombre, tan fastuoso como eufemístico, los doctores conocemos a los diversos problemas que irritan el tubo digestivo, sin causa aparente. Me refiero a las esófago-duodenitis, las dispepsias y el colon irritable (y quizá incluso el reflujo neonatal), que suelen ocupar más del 15% de la consulta de primer contacto. ¿En qué consisten? ¿Porqué son tan frecuentes?

La denominación de “trastorno funcional” ha motivado repetidas discusiones sobre su origen y sus consecuencias. En ausencia de hallazgos histopatológicos o de laboratorio que justifiquen su existencia, se han elaborado los criterios médicos de Roma, que caracterizan cada padecimiento según su modalidad o presentación; pero ante todo, por carecer de elementos estrictamente tangibles. Estos criterios salvan a los clínicos de ahogarse en el vacío nosológico, pero ayudan poco a los pacientes, porque no aclaran de dónde viene tanto desarreglo. Por lo pronto, aquí los tienen:

http://www.romecriteria.org/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-898.pdf

Menos sensible aún es la Psiquiatría, que se ha dedicado a buscar asociaciones con rubros clasificados en su manual de padecimientos de la esfera mental, en su última versión, DSM-V. Por ejemplo, la gastritis tiene que ver con ansiedad, 32% de los enfermos con dispepsia tienen alteraciones psiquiátricas, y el colon irritable coexiste con una prevalencia de 60 % de trastornos afectivos, particularmente ataques de pánico o temores hipocondriacos. Como los psicofármacos no acallan del todo estos síntomas, el panorama que nos pintan es bastante pesimista.

En efecto, estos problemas (TFDs para abreviar) recaen fuera de la órbita de lo consciente. No los hacemos sino que los padecemos, dicen los enfermos. Son agruras, inflamación de vientre, espasmos de dolor, diarreas sin explicación, estreñimiento crónico y meteorismo recurrente, que alteran la vida y producen aprensión. Muchos pacientes consultan porque hacen miserable su cotidianidad y nos traen el síntoma digestivo como una encrucijada puesta en el deseo.

En principio, nadie se sorprende cuando vinculamos tales molestias con los sollozos del lactante por hambre o incomodidad al defecar. Resulta obvio que nuestro sistema nervioso autónomo nos avisa de la cercanía de mamá (su pecho que apacigua), del tránsito de las heces (renuente o dócil) y del vaciamiento del estómago o de la saciedad (sensación de oquedad o de plenitud), como un lenguaje que aprendemos antes de eslabonar palabras. Añado esas metáforas entre paréntesis para que reparen en la importancia de la percepción visceral para la construcción de representaciones psíquicas de lo somático.

La afección funcional que no se refleja en exámenes de laboratorio y que no tiene un sustrato distinguible en los tejidos, puede considerarse como una “actuación” de sentimientos que toman la forma de dolor o acumulación de tensión en el territorio orgánico. Es un “hacer algo” desde el cuerpo a cambio de reprimir las emociones, cuyo propósito sería dispersar la sobrecarga afectiva. A diferencia de lo psicosomático, donde el cuerpo imprime al espacio inefable sus propias dimensiones, transformándolo en imaginario, los TFDs nos guían al deseo reprimido. Si la angustia es una señal del sujeto ante la inminencia de una falta – llámese objeto de amor, goce sexual, castración -, la situación ideal sería que nada falte, que no tengamos que enfrentarnos nunca a pérdida alguna. La neurosis es una estrategia inconsciente para preservar la dimensión del deseo, sea que se exprese como ansiedad o como malestar intestinal. Se trata de escenificar la falta, pues ella remite al deseo, perdurable y omnisciente, como cuando éramos bebés y confiábamos en la satisfacción plena. Los espasmos de dolor o la sensación ardorosa que va y viene ilustran esa dinámica inconsciente de ofrecerse para luego sustraerse, manteniendo el deseo bajo el modo de insatisfacción permanente.

Por eso no sirven los antiespasmódicos o los ansiolíticos, porque el sujeto deseante que padece TFDs existe por y para la preservación de esa carencia arcaica. Sus síntomas digestivos son la formulación no hablada de tal conflicto. En términos emocionales, el paciente con TFDs está buscando la encarnación de un amo mítico que le resuelva el problema, que conteste a su delirio autonómico. Como lo que desea es un ideal, cualquier gastroenterólogo está destinado a fracasar ante sus síntomas vociferantes. Todo médico especialista devendrá como un constructo imaginario del sujeto (lo que equivale a decir, estéril en su oficio) y claudicará en su intención de reparar el deseo incesante, sumergido entre las criptas intestinales. La supuesta objetividad del científico falla porque, ante la mirada aguda del enfermo, no puede encubrir su ineludible subjetividad. El paciente “sabe” –con esa hipersensibilidad inconsciente- desde la primera entrevista, si el doctor que está consultando se articula a partir de la omnipotencia, la perversión o la seducción. Y elige o desecha según el caso.

Bajo esta lógica suplicante, se produce un vínculo social que enfatiza la imposibilidad del propósito. La pérdida originaria debe expresarse como una demanda, dirigida al semejante: el cuerpo imaginario no tiene culpa alguna, simplemente reclama, exige y busca consuelo. Los pacientes se conocen de ida y vuelta todos los fármacos: los inhibidores de la motilidad, los procinéticos, aquellos que mitigan náusea o dolor, los que “protegen la mucosa gástrica” y los que facilitan el vaciamiento. Con el correr del tiempo, se hacen más expertos que sus médicos. Lactulosa o Lubiprostone para el estreñimiento, Trimebutina o Lidamidina para la diarrea, Tegaserod para los cólicos, Rifaximina para los gases, antidepresivos para lo que sea… Quizá sólo les faltan las estadísticas, pero lo novedoso decae antes de probar su efectividad.

Es llamativo lo que se logra con psicoterapias breves en algunos enfermos para mitigar sus síntomas, cuando puede aflorar el lenguaje verbal y los fantasmas adquieren corporeidad. Tal vez el reclamo se enhebra de significación para diluirse en lo simbólico. Acaso libera al sujeto deseante de su esclavitud; aunque me atrevo a decir que quizá sólo la subvierte.

Hoy no me puedo levantar

Hoy no me puedo levantar

La canción icónica del grupo español Mecano cuyo título aprovecho aquí, aludía a las dificultades que padecen los adolescentes para incorporarse, sea para enfrentar la vida adulta o para sacudirse la resaca. Es una imagen elocuente de la pereza o la depresión con que se atraviesa esa etapa, a veces tan escabrosa como pasional.

Pero hoy, que llueve y ha caído de golpe la presión atmosférica, muchos de mis pacientes no se han podido levantar. Algunos me han llamado para confesar que aún no salen del estupor que les causó la última sacudida de esta ciudad; en mi consultorio puede temblar de nuevo. Los más, perciben su cuerpo agrietado por la sinovitis, la pesantez muscular, la tendonitis. No se pueden vestir, subir al coche o al autobús, emprender camino. Su artritis los paraliza.

– También el costo de recuperar la salud – pienso con mordacidad. Desde que apareció en escena la llamada “Terapia Biológica” hace veinte años, no he visto que su precio se ajuste a las necesidades de los pacientes, especialmente de quienes han tenido el desatino de sufrir una enfermedad crónica en el Tercer Mundo.

Al principio pensé como todo ciudadano del neoliberalismo: – Hombre, tendrán que recuperar su inversión. En efecto, se trata de laboratorios construidos y equipados con alta tecnología que requieren estándares de pureza, sofisticación e higiene nunca antes avizorados. A mí me tocó conocer hace tres lustros uno de ellos en Amherst, Massachusetts, que ciertamente parecía un centro espacial, donde las áreas concéntricas hasta donde se preparaba el inhibidor humanizado de TNF alfa (sustancia proinflamatoria por excelencia) eran cada vez más impermeables. A través de las ventanas, uno podía atestiguar a lo lejos cómo una cuadrilla de técnicos ataviados con uniformes herméticos y escafandras circulaban llevando muestras del medicamento. El lugar era impecable. Quienes nos guiaban se mostraban solícitos y contestaban todas nuestras preguntas como si fuésemos niños en visita golosa por una nueva fábrica de chocolates. La “chiquillada” consistía de unos veinte expertos, líderes de opinión en el campo de las enfermedades reumáticas, que habíamos dejado consulta y academia pendientes para conocer ese mausoleo de la biotecnología.

Se trataba de un periplo turístico y comercial dirigido a los potenciales compradores (y a la sazón prescriptores) que habíamos sido invitados de toda Hispanoamérica. Nos trataron a cuerpo de rey. Dos noches en un hotel en el centro de Boston y una cena opípara con langosta y vino espumoso. No había mucho que objetar, en efecto; la biotecnología resultaba tan inaccesible y tan contundente en su efectividad terapéutica que sorberíamos ese trago de vino carísimo sin chistar, al menos por el futuro previsible.

Pero han pasado dos décadas y nuestros enfermos siguen pagando precios de lujo para encontrar la remisión de sus síntomas. Cada vez es más difícil darles la cara y justificar nuestra postura de intermediarios (o cómplices, como el lector prefiera).

Quienes tienen la fortuna de haber contratado un seguro de gastos médicos antes, mucho antes de caer fulminados por su artritis, pueden aspirar a recibir una dotación razonablemente extensa del “”biológico”, como se le dice en la jerga mercantil, aunque sin garantías. Si el proceso va bien; es decir, la respuesta es casi inmediata, no se atraviesa la inmunogenicidad (rechazo del cuerpo al componente no humano del medicamento) y se alcanza un índice razonable de mejoría, todo son albricias.

Sin embargo, la experiencia demuestra que las remisiones completas en los enfermos con artritis son esporádicas, que estos nuevos fármacos inhiben la respuesta inmune innata – nuestra primera trinchera de defensas – y que todos los gastos escalan: pagos deducibles, pólizas, medicamentos, atención médica, exámenes de laboratorio, etc. El resultado es que padecer una enfermedad crónica en América Latina es una tragedia, que arrastra no sólo al paciente sino a toda su familia.

Para colmo, las instituciones públicas están saturadas o en franco desabasto. No cuentan con fármacos biológicos o los tienen reservados para ciertos pacientes que por una u otra prioridad (no seamos ingenuos), los reciben con regularidad en detrimento de todos aquellos que no son elegibles.

Alguna vez leí que la moral es tan sólo un método. Supongo que hay gente que subordina la ética al propósito. En el contexto del capitalismo global, la codicia es una moneda de cambio y los pacientes se reducen a números confiables (reproducibles) de una casuística. Si el propósito final es la eficacia, el camino para alcanzar tal meta se hace relativo, por lo que las cifras que caen o escapan a la media son despreciables (el término exacto en inglés es “negligible”). Nos han convencido de que un paciente que sufre debe recibir el mejor tratamiento posible; ética implacable. Pero la práctica demuestra que todos los componentes de esta fórmula mágica respondemos a una instancia superior, que mira el tablero con frialdad y cuenta las piezas restantes tras cada enroque.

Hace unos años aparecieron los llamados “biosimilares”. Se trata de fármacos producidos en China o Corea del Sur, países que cuentan con recursos para generar biotecnología de punta y que, obviamente, quieren una tajada del mercado. Piénsenlo por un momento: el paciente con artritis reumatoide es un consumidor cautivo. No puede dejar nunca su tratamiento, su enfermedad no es mortal, pero no puede evitar hacerse estudios de control periódicamente, no puede abandonar a su médico y, aún más, está dispuesto a pagar “lo que sea” por obtener un mínimo de mejoría que le permita acceder a una vida con calidad. ¡Caramba! El consumidor ideal para la industria farmacéutica.

De modo que la rapacidad es directamente proporcional a la invalidez. Quienes producen los “biosimilares” no financiaron ninguna  investigación básica, no han pasado por el tamiz de las pruebas en animales o en individuos sanos para calibrar la toxicidad del fármaco, ni siquiera han tenido que invertir un solo dólar en publicidad. Todo el camino estaba asfaltado cuando llegaron para competir por los clientes. Vienen a cobrar sencillamente, a llevarse el botín, tal como lo hacían los piratas de antaño.

En medio de esa rebatinga estamos usted y yo.

De un lado, el médico que estudia, rectifica y observa la eficiencia de estos nuevos fármacos en función del beneficio que suscitan en sus enfermos. Una vez que se atreve a reflexionar, justifica sus acciones en tanto el porcentaje de mejoría que observa desde que los inhibidores moleculares salieron a la venta. Pero su ingenuidad tiene un límite: bajo la égida del capital nada es gratuito. Paga con su tiempo, con su lealtad, con su integridad ética o su conciencia. Acaso no está en su manos revertir la desigualdad y el sometimiento a quienes detentan el poder, pero tampoco se sabe cómodo en su lugar de peón, de “proveedor de servicios” e instigador de ilusiones. Ya no basta cerrar los ojos y taparse la boca y los oídos como los célebres simios. La realidad es apabullante y desestima cualquier heroísmo. El altruismo se ha convertido en encubrimiento de la mendicidad. Nos hicimos médicos para hacer el bien y hoy ya no lo podemos sostener.

Entretanto, nuestro paciente que se levanta con dificultad, desentume sus manos deformes o sus pies hinchados, se prepara el desayuno con temor a quemarse una vez más, y se toma su primera carga de medicamentos con algo en el estómago para desafiar la gastritis. Hoy sí se pudo levantar. Se acerca al refrigerador y extrae su droga biológica, pero el entumecimiento le impide aplicársela con destreza. No está dispuesto a desperdiciar otra ampolleta; la última motivó un regaño de su esposa y sus hijos, además de que tuvieron que esperar varias semanas para que el seguro se dignara a surtirla de nuevo, previa visita al médico, justificante y receta en ristre. No, esta mañana esperará a que su esposa regrese del mercado y sea ella quien la aplique. Se recuesta mitigando el dolor con movimientos calculados y lágrimas en los ojos. Prende el televisor en tierra de nadie, para dejar pasar los minutos, y si la atmósfera lo permite, levantarse otra vez para seguir viviendo.