Sinrazones

Sinrazones

La reciente serie de televisión (“Thirteen reasons why”) que presenta a una adolescente justificando su suicidio por las repetidas deslealtades o vejaciones de sus compañeros, ha conmocionado a padres y escuelas por igual. El show sacudió las redes sociales con once millones de Tweets en el primer mes de su lanzamiento en Marzo 31 de este año, simultáneamente en diversos países de América, Oceanía y Europa. Instagram, Facebook y Musical.ly se llenaron tanto de halagos como de vituperios. Varios pacientes han traído a consulta el tema, sea por genuina preocupación hacia sus hijas (sobre todo ellas) o porque inquieren con razón si existe un riesgo de contagio.
La serie debuta con el casillero póstumo de la protagonista, Hannah Baker (actuada por la australiana Katherine Langford), que se observa en close-up decorado con tarjetas y flores de papel. Tras el desconcierto inicial, la pareja de la víctima, Clay, regresa a casa con un paquete envuelto en papel estraza que contiene una caja de zapatos con trece cassettes. En cada episodio – que representa cada una de las cintas grabadas -, Hannah describe con impasible aplomo como fue excluida, torturada, odiada y ultrajada hasta culminar en su violación, que antecede al nadir de su impotencia y su escapada “forzosa”. El último cassette está dedicado a su consejero escolar, quien omitió reconocer su predicamento e incluso pasó por alto la inminencia del suicidio en su última visita.
Las cintas funcionan como una suerte de carta en cadena. Basadas en el libro homónimo de 2007 escrito por Jay Asher, desglosan la expiación de Hannah que su novio devastado escucha en una sola noche. En la serie se explota la secuencia y los flashbacks para connotar el drama que resulta a la sazón indulgente, grotesco e incluso didáctico en el sentido de reflejar la perversión de lo inevitable. La historia recuerda el best-seller de 1971 “Pregúntale a Alicia” que se preciaba de ser una biografía real, hasta que se descubrió que lo había perpetrado un terapeuta con intenciones francamente promocionales.
Los productores y directores, entre quienes destaca la cantante Selena Gómez, se han jactado de que se trata de un mensaje social, al servicio de la juventud; como si los jóvenes necesitaran de fabricaciones para descubrir sus motivos y temores. De forma engañosa, la serie difiere del libro en que en éste, la chica ingiere píldoras, mientras que en Netflix – ¿porqué escatimar? – Hannah se desgarra verticalmente los antebrazos para consumar la muerte más violenta imaginable.
El epílogo de esta serie, inmaculadamente viciada, es una apología que bautizaron como “Beyond the Reasons” (más allá de las razones) donde los actores pretenden exorcizar y explicar la violencia gratuita de las trece horas que les preceden. Se supone que se trata de contrarrestar el contagio de la antodestructividad enmarcado por un mensaje al pie de pantalla, bastante pérfido, que reza: “Need help now?” (¿necesitas ayuda ahora?).
Quizá lo más vil del programa es la vindicación que alcanza a posteriori la protagonista denunciando a los causantes y con ello logra aparecer redimida y glorificada más allá de cualquier predisposición o fragilidad mental.
El mensaje parece discurrir en el sentido de que todo acto de mutilación o flagelación está razonablemente justificado si hay infractores que lo suscitan por encima del sujeto, induciéndolo a aniquilarse para castigarlos en turno a ellos. De sobra está que las perturbaciones inconscientes o la ambivalencia para adjudicar y proyectar responsabilidades aparentes o reales no aparece en escena.

El maniqueísmo de la cultura mediática en Estados Unidos se deja ver en cada capítulo. No hay espacio para reflexionar, las razones son tácitas y aluden de manera retórica a quienes no supieron apreciar la bondad singular del personaje. Si son tan escasas las películas y series de televisión norteamericana donde el mensaje es digno de profundizar, es porque seguimos inmersos en la difusión de los diálogos y entramados a la manera de Disney o sus apóstoles. Basta recordar el ensayo crítico de Ariel Dorfman y Armand Mattelart “Para leer al Pato Donald”.
La serie ha generado una revolución moral. Obliga con ruindad subliminal a las autoridades escolares a tomar cartas en la psicopatología de la vida cotidiana. Como si tuvieran tiempo para dirimir todas las neurosis que se aglutinan en sus planteles. Por otra parte, ha despertado en muchos padres la convicción de que el mundo es más peligroso por la impulsividad de los congéneres o por el bullying tan trillado, que por la salud mental que destilan en sus hogares. Tal conclusión irreflexiva los aleja más de toda verificación o contacto afectivo, y los coloca en el lugar de la prohibición o la suspicacia; dos venenos de acción lenta para cualquier adolescente.
No se trata de espantar a nadie. El problema de nuestra época mal llamada post moderna, es que la comunicación ha dejado paso a la información furtiva e intrascendente. Que las relaciones ya no son de viva voz – como solíamos decir antaño – ni cara a cara, sino de cara a pantalla. Los adolescentes perviven sumergidos en las redes virtuales. Los transeúntes caminan por las calles indiferentes al entorno, adheridos al smartphone, atropellando o eludiendo a todos con pasmada distracción. Incontables personas aúllan, reclaman o reseñan intimidades hacia sus celulares sin reparar en nada ni nadie. Vemos cada vez más gente acudir a los lugares públicos, desplegar sus teléfonos móviles y – haciendo caso omiso de quien tienen frente a sí – entablar conversaciones a distancia (chats, WhatsApps) que sólo interrumpen para revisar el menú o constatar por instantes si el otro comensal sigue vivo.
La víctima fundamental ha sido sin duda el lenguaje. Dada la profusión de apócopes o Emojis, los interlocutores ya no ven la necesidad de refinar su vocabulario, corregir su sintaxis o, menos aún, recurrir a la lectura para ampliar sus horizontes. En un país como México, donde el promedio de libros terminados por habitante al año no llega a media docena, el dialecto virtual terminará por embrutecernos más y situarnos a merced de los gobernantes, policías y mercenarios menos educados del planeta. Ya somos la segunda potencia mundial en asesinar inocentes, mujeres y periodistas. A cambio, la mayoría de la población desconoce quien fue Juan Rulfo, Octavio Paz o Martín Luis Guzmán, eso si tuvo la fortuna de transitar por la educación secundaria.
Ante la inquietud de si algún día podremos superar el subdesarrollo, valdría la pena preguntarle a Samsung o a Netflix, con descarada ingenuidad, ¿qué nos depara el futuro?

El dios de los mortales

El dios de los mortales

Ha pasado el invierno – al menos en las hojas del calendario – pero aún el césped amanece cubierto de una capa gélida de rocío. Entre los abedules, se cuela una tibieza desde el Vliet que despabila. No trinan las aves, prueba de que la tierra y el cielo continúan en receso.

El más noble de los filósofos (1) se acerca a la ventana con cierta disnea; la tos no cesa y es cada noche más difícil desembarazarse de las flemas. Ha dejado de fumar desde que se instaló la fiebre y la fatiga. Cierto; es doloroso estar vivo pero siempre será un goce constatar el asomo de la primavera.

Por años perteneció a esa comunidad ecléctica de inmigrantes y recuerda como apenas se sostuvo, mientras estudiaba fervientemente a Maimónides, vendiendo papayas y naranjas en su puesto a la orilla del canal de Amsterdam.

¡Qué tiempos aquellos! Justo antes de impartir clases de filosofía en la escuela sabatina y despertar la mirada crítica hacia los apóstatas. La ingenuidad y la precocidad – se dice. Y así, a la distancia, la memoria le depara una sonrisa.

Predicar la tolerancia será acaso mi mejor legado aunque no lo entiendan con sus exégesis o sus prédicas al abismo – piensa, mientras se sustrae la ropa sudorosa y fría.

Lo han denostado por ateo, por preferir la reclusión antes que la tribuna pública. Emigrar es parte también de su linaje. Huir como un marrano de Portugal e instalarse en este país bajo el agua, donde a pesar de todo ha podido florecer a la sombra del cristianismo, ávido de cuestionar los dogmas y la tiranía de las ideas.

Pulir cristales, en la tradición flamenca, ha sido también una dedicación, ésta sin interés comercial, pero que ha contribuido a su sofoco más que todas las injurias.

Atrás quedaron las ofertas académicas; la más jugosa, esa silla vacante en Heidelberg que Leibniz le guardaba, pero ante todo, refulge su convicción de que Dios es una existencia filosófica, y no material como predican los exégetas. Esa sola aseveración le ha costado el ostracismo. Sabe que no verá publicada su “Ética” – le faltará aliento – si bien habrá incriminado a la superstición, traducido a los escolásticos y plasmado su modelo matemático a la vera de Euclides.

Los primeros comerciantes pasan por la calle, repicando con su ruido metálico sobre los adoquines. Exhalan ese vaho diurno que se confunde con la niebla en ascenso. Uno de ellos lo descubre tosiendo y se toca el sombrero con deferencia.

Acaso los hombres sencillos se han mantenido ajenos a la indignación que causó su “Tratado”. El intento vano de divulgarlo desde el anonimato se tomó como un gesto de soberbia y adulteración, cuando su genuina intención fue la de promover el libre pensamiento.

Puede recordar a la letra aquel párrafo que originó la debacle:

Ahora bien, los prejuicios que pretendo rebatir yacen en una piedra angular. A saber, que los hombres suponen que las cosas naturales actúan con un propósito determinado, y dado que reafirman la voluntad divina, Dios es quien dirige toda eventualidad (porque Dios hizo el mundo para el hombre y el hombre debe venerarlo a cambio). Me pregunto porqué nos adherimos a este prejuicio y lo asumimos de forma inobjetable. Pretendo demostrar que parte de una falacia, tanto como las nociones de bondad y maldad, del mérito y la maleficencia, de la alabanza y la culpa, del orden y la confusión, la belleza y la fealdad, y demás opuestos. Pero este no es lugar para dirimir estas cuestiones desde la mente humana. Basta con afirmar algo que debe ser reconocido a priori: que todos los seres humanos nacen ignorantes de la causa de los fenómenos naturales o existenciales, pero que llevan consigo un deseo de buscar su utilidad. Que pronto se hacen conscientes de sus voluntades y apetitos, si bien permanecen ajenos a las causas por las cuales anhelan o apetecen. En consecuencia, los hombres y mujeres emprenden y hacen cosas que estiman que serán útiles. Así, una vez que obtienen su gratificación, quedan satisfechos y disipan cualquier duda. […] Más aún cuando cada individuo ha descubierto, de acuerdo a su propia naturaleza, y mediante diferentes recursos para alabar a Dios, que Dios lo ama por encima del resto de la Humanidad y que Él sabrá gratificar su avaricia y su gula, el prejuicio se transforma en superstición y con ella pretenden justificar su sentido último” (2).

Dejaron de mirarlo, abjuraron de su amistad y sólo unos cuantos osados (entre ellos, los Colegiados y de Vries) se atrevieron a mantenerlo en correspondencia. Su exilio se acentuó hasta que el silencio se hizo cuerpo y llegó el momento de mudarse.

El edicto del Herem (excomunión rabínica) había sido planteado con el mayor encono. “Maldecido con todos los reniegos del Deuteronomio y la imprecación que Elías pronunciara de los niños blasfemos que son destrozados en pedazos” (3). Por ello se vio obligado a renunciar a su mismísimo nombre y cambiarlo por el portugués Bento, tan chocante como su significado.

Pese a ello, ha sabido mantener un estilo de vida modesto y retirado, se repite, mientras observa con detenimiento los movimientos inquietos de una alondra que pasa de largo. El curso del prodigio asiste a sus propias leyes, sin reparar en los empeños humanos. A lo lejos, Den Haag despierta entre sus tordos y gaviotas, los barcos resoplan y los burócratas se desperezan al unísono con sus perros y gallinas.

  • Es curioso cómo se anima la naturaleza – dice en voz alta – permeada de sencillez y vehemencia propia. Ese dios que imaginamos para apaciguar lo insondable debe recaer en la bondad del hombre y en su merecida frugalidad. Todo lo demás es evanescente y fatuo.

Con un cierto soplo de melancolía, arrastrando los pies, Baruch se encamina a preparar un té verde, recién traído de Groningen, antes de volcarse en su libro póstumo.

La madrugada del 21 de febrero de 1677, Spinoza dejó de respirar. Caía escasa aguanieve y el cielo, en su pesar, no abrió aquel domingo.

 Referencias.

  1. Bertrand Russell. The history of western philosophy. Simon & Schuster / Touchstone. London, 1967.
  2. Baruch Spinoza, Tractatus Theologico-Politicus. Traducido por Samuel Shirley. Leiden: E.J. Brill, 1989.
  3. Martin Stewart. The courtier and the heretic: Leibniz, Spinoza, and the fate of God in the modern world. W.W. Norton & company. New York, 2006.

 

 

Pro Bono

Pro Bono

Hace unos días crucé por la UNAM. Las facultades estaban cerradas por el asueto de fin de año, y recorrí con mis hijas los estacionamientos adyacentes al Estadio Universitario para que estrenaran sus bicicletas. Había gente de todos los estratos sociales, que cumplían con el ritual de pasear a sus pequeños con patines, cochecitos de pedales, triciclos y demás velocípedos. La mezclilla abundaba tanto como las playeras multicolores y los zapatos tenis: desgastados, impolutos, rasgados o estridentes. Un carrusel de atuendos y juguetes.

Más allá del estadio, mientras vigilaba los esfuerzos y la emoción desplegada de mi progenie, advertí la Torre de Rectoría y la Biblioteca Central entre el ruido y el humo de los automóviles. Se respiraba una densa paz de Diciembre, un impasse que se extendía al resto del país desde ese latente semillero.

Dejé escapar la imaginación y regresé a mis años de estudiante, recorriendo las aulas de la Facultad, los laboratorios, el anfiteatro o el mítico jardín donde pretendíamos estudiar mientras retozábamos empañando la blancura del uniforme.

Sé cuánto se ha repetido, pero no sobra reiterar que es un privilegio formarse en una universidad popular, que nos permite emerger de nuestra miopía pequeño-burguesa, constatar sin filtros la realidad que oprime y que abre los ojos de golpe.

A la par con los recovecos de la fisiología y la bioquímica, aprendí a valorar con respeto y admiración a mis compañeros de escasos recursos. Aquellos que no podían comprar el manual en turno, porque se les iba el hambre en ello; o los que se levantaban a las tres de la mañana, tras un vano intento de asimilar conceptos anatómicos, para hornear el pan con su padre. Hubo quien, en una tarde de estudio compartido, me confesó que salía descalzo de su casucha en un barrio proletario, para salvar el lodo circundante y no manchar sus calcetines o mocasines teñidos de blanco con torpeza.

No se trata de condescender, por supuesto, sino de apreciar las dificultades que otros tuvieron para remontar la licenciatura sin las ventajas adquiridas del dialecto o una mesa sin carencias.

Era lógico que nos rebeláramos ante la injusticia y el autoritarismo. Fuimos arrastrados en la convulsa coyuntura de una institución donde las diferencias sociales se concentran; la caja de Pandora se abrió de par en par y estábamos del lado de quienes pasaban frío y en contra del oprobio.

En una de esas andanadas a ciegas, nos llevaron presos (así, ataviados de blanco y con estetoscopio en mano), cuando protestamos por la invasión de la autonomía y fuimos a rescatar a un compañero que celaba el auditorio de Medicina. La detención duró escasas cuarenta horas – no había delito que perseguir – pero nos mostró la intolerancia del gobierno y sus brazos armados, así como nuestra ingenuidad y desatino. Estuvimos recluidos en un galpón inmundo con varias decenas de compañeros (algunos brutalmente golpeados) y unos pocos albañiles que nos miraban atónitos, arrestados cuando pasaban por el lugar en medio del vasallaje policial rumbo a su trabajo. A mis espaldas, un joven angloparlante, visiblemente contrariado, me preguntaba si podría tomar su vuelo de regreso a Toronto esa noche y si le devolverían su bicicleta. Supongo que después de obtener sus huellas digitales (“aquí todos tocan el piano” – era la consigna a gritos), le permitieron salir de tal entuerto.

Al amago de metralletas y bastones, dormimos hacinados en un cuarto oscuro, casi abrazados en nuestra incertidumbre y el temor de agresiones. Mi amigo en desgracia me despertó en la madrugada, inquiriendo si nos someterían a juicio o a tortura.

– No tenemos nada que ocultar, Rubén – le dije sotto voce – y menos aún secretos que revelar.

Eso debe haber calmado su ansiedad de “subversivo” (como nos calificaban los guardias), porque a poco volvió a roncar a mi lado.

Al día siguiente nos arrojaron literalmente a la calle, grises de polvo, ateridos y hambrientos. Durante varios días tratamos de hacer sentido a nuestra odisea, para concluir sencillamente que habíamos sido víctimas de la circunstancia política de un país que nunca ha mitigado sus divisiones de clases y sus corruptelas.

No obstante, la proeza nos asustó. Ninguno de los tres volvió a defender causas ambiguas ni a descuidar a sus enfermos o su futuro. Aunque habría que aceptar que algo se quedó grabado; la determinación de defender y cuidar a los que menos tienen, los que sufren, los que carecen de voz o voto.

La profesión nos reclamó y después de una prodigiosa aventura que nos sensibilizó a todos aún más (en mi caso al borde de los riachuelos y arrozales del sur de Morelos), accedí a la especialidad de mi elección en un hospital del Estado. Como se sabe, el proceso no es gratuito, porque requiere de varios exámenes y entrevistas que ponen a prueba la tenacidad más que el conocimiento.

La carta de aceptación me encontró en mi pequeño refugio de Cuernavaca, donde veía escasos enfermos (a varios de los cuales les “presté” dinero para que pudieran volver a sus pueblos) y cuidaba a mi pequeño hijo, que creció correteando gallinas de la mano de un fornido campesino que vigilaba el barrio.

El ascenso al Olimpo fue lo mejor de mi vida profesional, y a esa fértil etapa debo mucho de lo que soy y he sido como galeno. Conocí a colegas de diferentes rincones de nuestra miseria que acudían con la misma avidez que yo para formarse entre los más doctos.

Nuestro salario entonces era decoroso al punto que nos permitía emanciparnos y acaso ahorrar para adquirir libros y otros deleites. Alguno que otro contrajo matrimonio en la residencia, algo inusitado en los tiempos que corren. Pero lo más relevante, al margen del despuntar económico, es que seguíamos atendiendo mujeres y hombres sin patrimonio, a excepción de unos cuantos “recomendados”. Obreros, carpinteros, leñadores, meseras, costureras, campesinas y mucamas por igual.

Pagaban lo que una estratificación a su llegada al Instituto les adjudicaba y recibían a cambio, sin discriminación, los mejores recursos clínicos e intelectuales. Un hospital de enseñanza egregio y magnánimo como nunca más he conocido. De ahí salieron las experiencias más fecundas, los colegas más reconocidos y venerados, los amigos más entrañables y los pacientes que me ilustraron y zanjaron mis debilidades.

Puedo recordar con devoción al enfermo que rescaté con un catéter de Tenckhoff después de diagnosticarle mieloma múltiple y que se fragmentó la noche de su ingreso tras meses de surcar andamios y muros inestables. O a la anciana que al egresar después de una fallida colecistectomía, depositó humildemente un mazapán en mi escritorio como regalo de gratitud. También al alcohólico que cuidé a cuentagotas una madrugada de insomnio para sacarlo de su síndrome hepatorrenal. Doña Eulalia, impertérrita fumadora, quien con su cáncer de esófago fue de las primeras pacientes en sufrir los estragos de los taxoles.

Ninguno de ellos habría podido pagar la atención privada y me temo que ni siquiera la pública en muchos nosocomios del mundo. Aquí fue el mar: azul, abierto, democrático, como dictaba Nicolás Guillén. Nadie se quedaba sin oportunidades; recibían la atención más esmerada, las provisiones más sofisticadas; toda terapia probada y todo protocolo en ciernes; el entusiasmo y la juventud vertidos en un esfuerzo por el bien común, sin esperar más recompensa que su recuperación.

Crecimos con esa ética implacable, que nos impedía cualquier merodeo o artilugio; ahí aprendí el sentido de la verdad y el compromiso.

La raza y la condición social solamente servían para discernir el riesgo genético o la circunstancia epidemiológica, jamás como fuente de segregación o preferencia. Puedo afirmar que no supe cuanto o cuando pagaban mis enfermos; fármacos, estudios y honorarios, todo se sentía generosamente subsidiado.

Han transcurrido tres décadas desde aquel renacimiento, pero aún en el lujo de los consorcios hospitalarios, seguimos obligados a tender la mano, el empeño desinteresado, para todo aquel que solicita atención y cuidados. No podrán costear la consulta, mucho menos recibir tratamientos cuyos precios mercenarios los hacen inaccesibles para quien carece de un seguro, pero es nuestro deber imperativo recibirlos con la misma calidad y deferencia que habríamos hecho entonces, cuando la vida era un extenso sembradío sin cardos o reticencias.

“No tengo tiempo, hazlo tú”

“No tengo tiempo, hazlo tú”

Esta semana tuve la fortuna de acudir a la reunión del Comité de Archivo y Expediente Clínico tras la amable invitación de la Dra. Raquel Ocampo y el Dr. José Luis Ramírez Arias. Supongo que habrá colegas que al leerlo emitan un “¡Qué pereza!”

Voy a convencerlos de lo contrario con argumentos clínicos.

Ese documento que a veces consideramos lo menos relevante del cuidado de los pacientes, es el único testimonio legal de que en efecto los estamos cuidando. Lo subrayo porque con frecuencia parece que basta una nota, escrita de mala gana y sin mucho apego a la verdad (ojo!), simulando que se ha hecho el examen clínico y el interrogatorio que merece el enfermo. Y que merecen – de paso y desde luego – todos los demás colegas y enfermeras que tocarán, nutrirán, tomarán signos vitales y vigilarán de día y de noche a nuestros pacientes.

La práctica privada de la Medicina en México es una oportunidad meritoria, producto de años de entrenamiento y esfuerzo que se gratifican con prestigio y dividendos económicos. Es un privilegio formar parte de un grupo profesional que piensa diferente, que actúa con inteligencia y que, ante todo, es capaz de ayudarnos cuando nuestros conocimientos fallan o no alcanzan.

Puedo decir con gratitud y humildad que en estos años de trabajo en el Grupo Ángeles he conocido a los mejores especialistas, los más dedicados, los más humanos y los más competentes con quienes me ha tocado departir el quehacer médico. Aquí he recibido el apoyo de enfermeras y enfermeros de extraordinario sentido de responsabilidad, con una devoción a su trabajo y a los pacientes siempre laudable. Yo mismo he sido paciente y he gozado de su cariño y su competencia clínica.

Pero también he visto que se toman algunas acciones con cierto descuido y desorden, que inevitablemente afectan a los enfermos o la calidad de nuestro trabajo en equipo.

En tal orden de cosas, un interrogatorio hecho a la carrera o dejado en manos de un interno sin supervisión, es un acto fallido. Un examen médico practicado a la ligera porque tenemos que llegar a casa, porque nos recargamos en la disposición de los residentes o porque “ya lo sabemos todo, al fin y al cabo es mi paciente” dista mucho de ser un ejercicio verdadero y responsable.

Justo al volver de la reunión, donde se documentaron en detalle las omisiones, tropiezos y desatinos que sobrevuelan los expedientes de nuestra institución, me encontré con un artículo ad hoc recién publicado en JAMA. Se intitula “The quick physical exam” y su autor es un médico de Northwestern University que relata cómo – por las prisas – se omiten diagnósticos precisos que determinan iatrogenia y retrasos en el manejo oportuno de los enfermos (les incluyo aquí el vínculo electrónico       http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2565293).

Nadie está exento de incurrir en estos errores. Quizá porque vivimos en una época donde todo es inmediato; el teléfono celular nos arrebata el tiempo, el tráfico nos psicotiza y, por supuesto, las obligaciones profesionales y familiares nos exigen respuestas expeditas.

Pero un médico responsable, garante de la salud de su paciente, no puede permitirse tener prisa al recibirlo, interrogarlo o examinarlo. Como tampoco puede tomar con ligereza el testimonio que vierte de su intervención en un expediente, que permitirá a todos los que le siguen tomar decisiones consensadas y necesarias para restituir la salud a quien está sufriendo.

Con mucha asiduidad, recibo enfermos que por omisión o ignorancia (debo aclarar que la mayoría provienen de otros senderos del país o nuestra megalópolis) han sido revisados superficialmente, desconocen qué pasos debe cumplir una historia clínica – porque nunca se les aplicó adecuadamente – y acuden blandiendo recetas emitidas sin un diagnóstico claro y, como solemos decir en estos pagos, “al aventón o al ahí-se-va”.

Si existe un momento crítico en la valoración y determinación de acciones que modificarán la historia natural de una enfermedad es cuando entrevistamos y revisamos a un paciente.

Hacerlo con calma, precisión y detenimiento es practicar buena medicina, la única que debe gobernar nuestros actos y derroteros.

Esa tarde refrendé – con gusto y sin presiones – que un expediente clínico es el documento que garantiza la conducta legítima, honorable y profesionalmente calificada para atestiguar lo que presumo que hago desde que decidí ser médico. Es el reflejo de lo que soy, de lo que creo y de lo que he aprendido para procurar el bienestar de mis pacientes y para cambiar el rumbo de un México que de tanto en cuanto se desmorona.

 

No llores, mujer

No llores, mujer

Fueron años de desconcierto, las drogas suplían la esperanza y el enojo. El festival Rock y Ruedas – burdo equivalente de pan y circo – fue implementado como émulo artesanal de Woodstock, avalado por un gobierno ante el patíbulo y por ello destinado al fracaso.

En los jardines del Parlamento en Berna, yo musitaba aquella tonada de Bob Marley sin saber que el barrio de Trenchtown era la cuna del reggae o bien a bien qué significaba Rastafari, omisiones propias de nuestra generación, tan crédula y tan maleable. Habían depuesto al emperador Selassie y nos preguntábamos qué enigmática relación cabía entre este personaje  y nuestros himnos de juventud.

Más acorde con mi destino, en el primer respiro que me dejaron la Bioquímica y la Fisiología, lo investigué. Pero no fue hasta hace pocos meses que lo puse todo en perspectiva (1).

En 1930, el regente de la provincia de Harar, aupado por el mensaje mítico de su madre (“de tu vientre nacerá un hijo único, descendiente de Salomón…”) se erigió en Emperador, Rey de Reyes, León Supremo del paupérrimo territorio de Etiopía.

Había nacido el verano de 1892, en una casa de lodo y zarzales, hijo legítimo del gobernador Ras Makkonen. Aliado del emperador Menelik II, catapultó a su vástago hacia la corte de Addis Abeba, donde éste desposó a la sobrina del heredero. Apto conspirador, el joven Lij Ras Tafari Makkonen denunció que su rival se había convertido al Islam y por ello no tenía derecho a ocupar el trono imperial. Con la cautela de un ratón pero las fauces de un león – como se decía de sus envites – encarceló al hijo de Menelik y se adjudicó el cetro, rebautizándose Haile Selassie, que significa “la fuerza de la Trinidad”. Fue el soberano absoluto de Etiopía hasta 1974, salvo por un breve lapso en que el ejército de Mussolini lo envió al exilio.

Proclamó su investidura en línea directa con Menelik I, quién la leyenda sitúa como el hijo del Rey Salomón y la Reina de Sheba, tal como lo asentara la irrefutable constitución de 1955. Día y noche protegido por una cohorte de guardaespaldas, además de leones y chitas domesticados por chambelanes, deambulaba en silencio ostentoso en medio de una multitud de adeptos que lo reverenciaban a cada paso.

En un país acostumbrado a la humildad y el servilismo, donde la autoridad era acatada sin chistar, su Graciosa Majestad abolió la esclavitud y desterró a los colonialistas. Proclamó  el primer estado independiente de África cuyo eco resonó tan estruendoso en Soweto como en las Indias Occidentales, y con la inercia que da la Historia, fundó la Organización de la Unidad Africana cuya sede aún hoy es Addis Abeba.

Durante su opulento reinado, decretó la “hora de las designaciones” (de 9 a 10 AM), periodo marcado por un intenso nerviosismo donde eran depuestos o ratificados sus dignatarios con mano despótica. A ella seguía,  en la Sala de Audiencias de 10 a 11, la “hora del cajero” durante la cual se repartían sobres con dinero (siempre menor al concedido) para todos aquellos que mediante ruegos e influencias accedían a su gracia.

Para los países pudientes, el dinero es un bien de cambio que permite acceder al mercado, comprar viandas o parcelas, invertir o consumir en distintas escalas. Pero en un país pobre, el dinero es un matorral magnífico, siempre floreciente, que te separa del resto. Uno deja de oler el hedor de la miseria, se distingue de los parias, adquiere nacionalidad y privilegio. El dinero otorga alas, para volar, para erguirse como ave del paraíso; un sujeto bendecido al que todos envidian y admiran. Tal era el favor que su Misericordiosa Alteza imponía en unos cuantos miserables.

Por último, a mediodía, antes de retirarse a comer y finalizar su atribulado día, el León de Judea pasaba a la “hora de Corte Suprema de Apelaciones” donde se investía con un manto negro e impartía justicia sin interdicción. Los veredictos emitidos en estos minutos eran inapelables y la sentencia de muerte ejecutada de inmediato.

Selassie fue un viajero incansable y derrochador, que sabía seducir a presidentes y ministros con su parafernalia y sus garantías. Tanto, que fue elegido “Persona del Año” por la revista Time en 1936, ambiguo honor que comparte con Hitler (1938), Stalin (1942) y el ayatollah Khomeini (1979).

Tras el intento de sedición orquestado por los hermanos Neway y la elite de la Guardia Imperial en 1960, mientras Selassie visitaba Brasil, la vida en Palacio nunca volvió más a su equilibrio y confianza. El monarca se encerró en sus aposentos, reticente de todos cuantos le rodeaban. Para garantizar su seguridad, atrajo una horda de paisanos voraces e iletrados, pero leales hasta la muerte, que le informaban de cualquier movimiento sospechoso. Con minucioso escrúpulo, Su Alteza Magnánima estableció “la hora de la policía y el ejército”, cuyas actividades represivas distinguieron el ocaso de su Imperio.

Cuando la gente se siente perseguida, inventa un lenguaje informal, sin diccionarios, con una gramática y sintaxis espontáneas, cuyas reglas obedecen al sigilo y a la paranoia. Además del idioma oficial, el Amhárico, el pueblo etíope aprendió a hurtadillas este idioma alterno, el de la intimidad, el que podía salvar sus vidas frente a los sicarios del emperador.

Pero todo árbol viejo cae por su propio peso. En 1974 Selassie fue derrocado por un golpe de Estado militar marxista. Para ello se conjugaron varios ingredientes: la disputa territorial con Somalia, teñida por la voracidad geopolítica de las grandes potencias; el debilitamiento político de la armada, desnutrida y sujeta a salarios de miseria; pero ante todo, la hambruna resultante de la sequía del invierno de 1973, donde murieron cerca de un cuarto de millón de ciudadanos.

La guerra y la muerte siguieron la estela del gobernante depuesto. Desde lejos, ondeando sus tres colores y las rastas impregnadas de mariguana, su culto se extendió por el Caribe. Sus discursos se hicieron canciones al ritmo de percusiones y guitarras eléctricas. Con el pretexto de la resistencia ante la invasión fascista, Selassie fue entronizado como dios verdadero y adalid contra “Babilonia” (el colonialismo europeo). El movimiento de liberación en Jamaica, encabezado por su apóstol Marcus Garvey, lo erigió como el “Cristo negro” al reconquistar su país (liberado por las fuerzas aliadas en la Segunda Guerra Mundial).

A los ojos de los Rastafaris – cuya estirpe deriva del nombre original de nuestro personaje -, Etiopía se convirtió en el legítimo Zion, atrayendo cerca de 2500 nativos de Jamaica y otras islas a fundar una villa de libertad cerca de Addis Abeba. La vista oficial de Selassie a Kingston en 1966 se recuerda como la llegada del Mesías ante su fervoroso pueblo.

Los derroteros humanos siguen vertientes insospechadas. No mujer, no llores: la miseria es un impulso creador y los dioses acuden de tanto en cuanto para enjugar tus lágrimas.

Referencias.

  1. Para los interesados en ahondar en el tema, recomiendo el libro “King of Kings: The triumph and tragedy of Emperor Haile Selassie I of Ethiopia” de Asfa-Wossen Asserate, publicado por Haus Publishing en Septiembre 2015.

 

 

 

 

 

 

La fuerza de la inercia

La fuerza de la inercia

El filósofo Baruch Spinoza solía argumentar que los cuerpos tienen estabilidad inherente, una cierta robustez. Se resisten al cambio o a la fragmentación con un modo distintivo de firmeza o cohesión, y tienden a persistir pese a las fuerzas que se oponen ante tal obstinación. Más aún, en su Ética, Spinoza reitera que los individuos seguimos esta misma tendencia: nos oponemos a modificar nuestros afectos, como “poderes de acción” que nos impulsan en un sentido o en otro.

Este preámbulo es necesario para discutir un dilema de la Medicina actual, pese a la supuesta adherencia de los doctores a los criterios por consenso o los metanálisis. A saber, la fuerza del acarreo, la falta de reflexión para instrumentar la terapia apropiada a cada caso y la consecuente aplicación de medidas terapéuticas que no sirven ningún propósito científicamente validado.

Me explico. Con el advenimiento de las tecnologías de comunicación, muchos libros de texto se han vuelto obsoletos, porque los conocimientos se transmiten mediante revistas (en papel o electrónicas) y la información basada en evidencias (que es decir, consensos estadísticos probados) están al alcance de cualquier lector.

Paralelamente, existe una abundancia de veredictos parciales, inconexos e incluso apócrifos, que circulan en las redes sociales como verdades a medias. El buen médico está obligado a reconocerlos, desacreditarlos con información científica y tras ello, educar con tenacidad a su paciente para que siga las mejores medidas tendientes a recuperar su salud.

La inercia en estos procesos clínicos es justamente lo contrario; es decir, dejarse arrastrar por nociones parciales, no documentadas o maltraídas por la fuerza de la costumbre o por la supuesta “sabiduría” de los maestros.

Durante décadas interminables, escuchamos en las aulas criterios personales que pasaban de boca en boca y se refrendaban como la palabra sagrada del Magister dixit. No cabía cuestionamiento alguno, esa era “la pura verdad”. Con esta información y lo medianamente aprendido en los libros de texto nos encaramábamos al barco de la especialidad, donde se ratificaba el fenómeno. Nuestros mentores eran ahora los residentes de mayor jerarquía, que filtraban a su vez las verdades y artificios que iban aprendiendo sobre la práctica. Desde luego, auxiliados por la información de las revistas periódicas que sorbíamos con avidez en las bibliotecas de nuestros hospitales y que era nuestra fuente de sentido crítico, bastante endeble por cierto, a la luz de aquel entrenamiento militarizado e incontestable.

Al cabo de este adoctrinamiento, quienes teníamos la fortuna de continuar una estancia clínica en el extranjero, sufríamos el síndrome de “allá en el rancho grande”. Así, regresábamos con otras nociones, acaso más novedosas, tal vez mejor articuladas, fruto de la experiencia y la confrontación con ideas originales, para reemplazar a nuestros maestros y erigirnos en los detentadores de la verdad reeditada.

Para ilustrarlo, me permito plantearles tres ejemplos que retomo de mis inquietudes diarias a fin de sustentar mi argumentación.

  1. El empleo de antibióticos en infecciones no complicadas. Una de las grandes lacras de la Medicina contemporánea son las resistencias bacterianas. El problema es exponencial y data de muchos años de utilizar antibióticos empíricos en pacientes que no están inmunocomprometidos o cuya infección no ha sido documentada por cultivos (1). Tal práctica ha dado lugar a los llamados “superbugs” que son gérmenes multirresistentes a diversos antimicrobianos y por ello causantes de infecciones que ponen en peligro la vida. El ejemplo típico son los MERSA (estafilococos resistentes a meticilina) o las enterobacterias ESBL (de espectro prolongado para beta-lactamasa). Estos agentes infecciosos son agresivos, difíciles de erradicar y con frecuencia promotores de septicemia. Pero lo inquietante es que son el resultado directo del uso indiscriminado de antibióticos por décadas. Otro ángulo de esta práctica perniciosa es el empleo de antimicrobianos en infecciones virales. Grosso modo, sabemos que el 70% de las infecciones respiratorias o intestinales en población abierta son causadas por virus, sobre todo en épocas de cambio climático (invierno – primavera, o verano en países tropicales). Prescribir antibióticos porque “la garganta está roja” o “tiene diarrea abundante” es una conducta caprichosa y que frecuentemente sólo complica la infección viral con disbiosis (desequilibrio de la flora autóctona). El resultado es que los síntomas se prolongan o sobreviene una colonización por bacterias que extienden la infección (2). En la jerga popular “el catarro es una infección que se resuelve en siete días, con ayuda, sin ayuda o a pesar del médico”.
  1. Tratamientos no convencionales en enfermedades reumáticas. Como se sabe, la osteoartrosis (mal llamada enfermedad articular degenerativa) es el padecimiento reumático más frecuente en la Humanidad. La razón es simple: envejecemos y con ello, perdemos la integridad del cartílago articular. En muchos casos, el proceso es sintomático; duelen los dedos o las rodillas, se entumen por la mañana o se deforman casi imperceptiblemente. Me sorprende ver que, compelidos para ofrecer “algo más” que ratificación y educación terapéutica, muchos colegas – incluso especialistas – están prescribiendo Leflunomida, Hidroxicloroquina o Methotrexate (drogas destinadas para la artritis reumatoide) en pacientes con osteoartrosis. El asunto es serio porque los efectos secundarios en personas mayores (con hipoalbuminemia o envejecimiento tisular) son más frecuentes y graves. Además, ningún tratamiento lo es por afinidad, sino por indicación precisa. Tomar arbitrariamente fármacos que sirven en una enfermedad para tratar otra con mecanismos fisiopatogénicos completamente distintos no sólo es hacer mala medicina, es dañar con flagrancia, algo que juramos nunca contemplar.
  1. El uso de corticoesteroides en infecciones respiratorias. Existe cierta evidencia marginal de que el uso de esteroides intranasales en adultos (Cochrane 2007, referencia 3) pueden acortar los cuadros de rinosinusitis, cosa que no se ha demostrado en niños. Los efectos secundarios de estos fármacos son bien conocidos. En adultos causan aumento de la presión arterial, hiperglucemia y en el mediano plazo inmunosupresión, resorción ósea y alteraciones en los tejidos de sostén. En niños, más obviamente, inducen retardo en el crecimiento y gordura, además de los signos mencionados en adultos. Se ha vuelto una práctica habitual emplear cortisona inhalada o por vía oral con la pretensión de acortar el cuadro respiratorio infeccioso, sea por analogía con ciertos procesos alérgicos (asma, bronquiolitis) o por comodidad, dado que el efecto euforizante de los esteroides favorece en apariencia la recuperación del niño. Lo cierto es que las guías más serias NO recomiendan estos medicamentos en infecciones respiratorias agudas (4). Peor aún, los esteroides causan atrofia de la mucosa, inmunosupresión local o sistémica y con frecuencia, sobreinfecciones por hongos (especialmente candidiasis) dado que suprimen la respuesta inmune innata y, junto con los antimicrobianos, alteran la flora natural de las mucosas.

La inercia es un fenómeno físico y cultural propio de los cuerpos o las sociedades en movimiento. Los principios que la regulan pueden ser medidos con fórmulas matemáticas o contemplados en ciertos rezagos de convencionalismos o actitudes que caracterizan a los grupos humanos. Pero dejar de estudiar, de repasar conceptos o de actualizar las guías y consensos que rigen la práctica de la Medicina es una necedad. Es precipitarse en el abismo de la persistencia, una conducta que se rebela contra todo el bienestar que persigue nuestra profesión.

Referencias.

  1. Wise, Richard, et al. “Antimicrobial resistance is a major threat to public health.” British Medical Journal 5 Sept. 1998: 609.
  1. Effects of intervention measures on irrational antibiotics/antibacterial drug use in developing countries: a systematic review. http://file.scirp.org/pdf/Health_2014012613145417.pdf
  1. http://reference.medscape.com/medline/abstract/17443574
  1. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/132/1/e262.full.pdf

Los límites del poder

Los límites del poder

Contrario a lo que preconizaba Hipócrates, el éxito en la profesión médica reviste una cierta dosis de narcisismo. Con ese ingrediente se superan las exigencias del estudio (inserciones anatómicas, fórmulas bioquímicas, mecanismo moleculares, patología, nosología, semiología y otros muchos escollos). Más tarde, la militarización que supone el entrenamiento clínico, con sus vejaciones y sacudidas, noches interminables, pruebas de templanza y tolerancia.

El índice de deserción es testimonio de que se trata de una carrera de entereza y convicción, donde la promesa de un ejercicio independiente con retribuciones afectivas o económicas no se vislumbra sino pasados muchos años de experiencia.

En ese sentido no sorprende que muchos médicos se encaminen por las sendas menos escabrosas de la investigación o la administración. Al fin y al cabo, muchos y variados ámbitos de la vida requieren curación.

Encima de tantas exigencias, tenemos que mantener el temple y la sonrisa frente a los pacientes. Dejar a un lado las demandas personales o familiares, aceptar salarios magros durante los años de formación y refrenar nuestras debilidades.

No es tarea fácil, pues requiere de un temperamento que sabe ver más allá de lo inmediato y acepta la premisa de que se trata de cuidar a los otros, contra viento y marea.

Cuando por fin el árbol muestra tímidamente los primeros frutos, han pasado vendavales, fracasos y en buena medida abandono de los seres queridos, cansados de tantas promesas. Los matrimonios fallidos, los hijos desorientados y la infidelidad son escaras comunes a nuestra profesión.

  • Nos “casamos” con la celosa mujer que es la Medicina – decía un viejo maestro. – Exige más todos los días y si la descuidas, pierdes el camino en la vaguedad de tu ceguera.

Así proferido, suena como una metáfora edípica, pero contiene la verdad de que el ejercicio de la práctica clínica es una tarea constante, que no admite claudicaciones ni medias tintas. Renovación de credenciales, estudio sistemático, disponibilidad y afabilidad, por si fuera poco.

Hace unos días recibí a una paciente recién llegada de provincia. Venía en busca de un diagnóstico – como todos; de una palabra, de una puerta iluminada.

Me relató visiblemente contrariada que había visto antes a un médico que “la desnudó”. Dado que su padecimiento no tiene implicaciones ginecológicas, me resultó inquietante que mi colega hubiese explorado a la enferma sin su consentimiento, bajo el pretexto de que “requería asegurarse de que todo estuviera bien”.

Sus manos le resultaron obscenas, intrusivas y no sólo limitadas al tacto clínico, que dicho sea de paso, se pretende que sea neutro, sin insinuaciones.

Naturalmente, tal pretensión sólo se cumple si el interesado lo está en las dolencias de la paciente y no, como en este lamentable caso, en sus excrecencias o sinuosidades.

Uno puede obviar muchas palabras cuando se pasa del interrogatorio a las maniobras de exploración – por prisa, rutina o distracción -; pero lo inaceptable es que omita anticiparle a un(a) paciente que va a profanar su intimidad o su pudor para indagar qué le aflige.

  • Voy a revisar sus senos, ¿me permite? – implica más que un enunciado de cortesía. Con ello se establece una prerrogativa de mutuo acuerdo y de alerta ante cualquier transgresión.

No se trata solamente de un imperativo categórico, en la dimensión de lo moral o de apego a los principios de beneficencia. Nuestros enfermos no llegan a consulta buscando cualidades físicas o seductoras.

En la mayoría de los casos, nuestra reputación nos precede, para bien o para mal. Si hemos sido atinados, mesurados en los honorarios, conocedores y decentes (qué difícil atributo, cuando debería ser inherente a todo ser humano), nos recomendarán a sus familiares o amigos. Los propios colegas sabrán de nuestra conducta profesional, y verificarán si cuentan con nuestra pericia para ayudarles a zanjar brechas que no están a su alcance.

Por ello un desliz, una alusión sexual o una manipulación pecunaria son tan nocivos para el prestigio. Pasan como sombras, ángeles marchitos, pero se quedan como manchas indelebles.

De otro lado, la herida narcisista que produce el envejecimiento con su merma de facultades y fuga inevitable de pacientes, se ahonda con la pérdida del atractivo físico e intelectual. Ante tales circunstancias, la actuación (acting out) es una salida fácil, mas no justificable.

Los rumores de un agravio se diseminan como agua sucia, entran por las alcantarillas y rezuman en voces de los enemigos, los suspicaces y los pares por igual. No hay refugio ni olvido. Dejan de acudir los pacientes, temerosos de ser víctimas o quizá imbuidos por el morbo que genera la perversidad ajena. En fin…

Ante esta doliente mujer, me reservo comentario alguno. Nadie tiene derecho a recriminar a un colega – por muchos juicios de valor que se atraviesen por la frente – sin una evaluación ética, idealmente emitida por un comité independiente, donde no se mezclen intereses o sesgos profesionales. Como tal escenario supone muchas dificultades prácticas, en ausencia de pruebas testimoniales, debemos creerle a nuestros pacientes.

El dictamen es simple: conducirse con cautela antes de abrir la boca o propagar el incendio.

Mi paciente merece todo el crédito; se sintió ultrajada, incluso abusada sexualmente, pero más allá de despertar mi suspicacia y compensarla tratándola con sensibilidad y profesionalismo, no me está permitido enjuiciar a nadie ni difamarlo. Tomaré nota en silencio, sí, y mantendré los sentidos en alerta; dado que me fue divulgado su nombre, lo tendré presente y en negritas.

Pero no me permitiré indiscreción alguna. No lo conozco, pero el mundo es un pañuelo -dicen – y si se diera el caso, me acercaría con prudencia y le recomendaría psicoterapia, hacer un balance de su trayectoria, tratar de entender qué está corrompiendo su espíritu o, llanamente, pedirle que deje en paz a sus pacientes.

Entretanto, me abstengo. Doy fe ante la enferma que se puede hacer clínica sin conculcar las fronteras del respeto elemental a su fragilidad e individualidad. La escucho, le pido permiso para revisarla y me limito a aquello que considero pertinente o susceptible de explicar sus síntomas.

No hay límites precisos, pero no es el decoro ni la perspicacia quienes dictan la distancia. Es el valor que todo ser humano tiene en su integridad, hombre o mujer, sano o herido, neurótico o lúcido; ninguna persona tiene porqué ser sometida ni vejada, mucho menos si solicita ayuda y se desnuda – literal o figurativamente – para exponer su tormento.